Accélérer la prévention cardio-neuro-vasculaire et anticiper un risque sanitaire et social majeur

Sous-amendement de précision rédactionnelle s’agissant des modalités de participation à l’action de sensibilisation par les étudiants en santé au titre des activités de prévention dans le cadre du service sanitaire et portant correction d’une erreur matérielle puisque les article du code de la santé publique visés par l’alinéa 6 de l’amendement sont relatifs à la réserve sanitaire et non au service sanitaire.

Après la troisième occurrence du mot :

« avec »,

rédiger ainsi la fin de l’alinéa 6 :

« les étudiants en santé dans le cadre des activités de prévention dans les territoires auxquelles ils participent au titre du service sanitaire. »

Amendement relatif à l'évaluation des mesures contenues dans la proposition de loi, dans le but d'analyser l'efficacité des mesures visant à améliorer la prévention cardio-neuro-vasculaire et leur efficience globale par la prise en compte d'une série d'indicateurs permettant d'apprécier d'une part le coût des mesures et d'autre part l'économie générée et les recettes supplémentaires associées.

On estime généralement que le dépistage précoce des maladies cardio-neuro-vasculaires permet d’identifier environ 10 à 20 % de cas à un stade infra-clinique, ouvrant une prise en charge évitant des complications lourdes.
Rapporté à une cohorte de 100 000 personnes, cela représenterait plusieurs milliers de patients traités plus tôt, et donc autant d’hospitalisations potentiellement évitées.
Les études internationales estiment également que les actions de prévention primaire peuvent infléchir les comportements à risque de 5 à 15 % selon les populations ciblées.
Chez les actifs de moins de 65 ans, cela se traduit mécaniquement par des arrêts de travail et des hospitalisations évités.

Au-delà de ces effets sanitaires, l’enjeu est de mieux valoriser économiquement l’investissement en prévention, aujourd’hui encore sous-dimensionné dans les politiques de santé publique.
Or les données disponibles montrent qu’un euro investi dans la prévention peut générer plusieurs euros d’économies de dépenses de soins et de pertes de productivité évitées, mais il est difficile de chiffrer précisément ce retour sur investissement en raison de nombreux biais et de l'échelle de temps nécessairement longue de la mise en oeuvre d'une politique de prévention et de l'évaluation de son efficacité.

Il est donc essentiel de documenter ces gains avec méthode afin de démontrer que la prévention constitue non pas un coût, mais un investissement particulièrement efficient pour la soutenabilité du système de santé (Bloom et al. The Lancet, 2011), tandis que le retard de prévention en matière de maladies non transmissibles a un cout extrêmement important notamment en termes de perte de productivité alors que les politiques de prévention peuvent significativement en réduire l'impact.

Dans un délai de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant sa mise en œuvre et présentant une analyse médico-économique des mesures engagées. Ce rapport indique le nombre de personnes ayant bénéficié des actions de dépistage et des actions de sensibilisation au titre de la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires. Il retrace le coût de ces actions et les économies générées grâce à la moindre exposition de la population aux facteurs de risques et par la prise en charge précoce des maladies cardio-neuro-vasculaires. À ce titre, il évalue notamment l’économie permise par la réduction des dépenses de soins liées aux hospitalisations, aux consultations, aux traitements médicamenteux, aux transports sanitaires ainsi que les moindres dépenses engagées au titre des indemnités journalières et évalue la hausse du produit intérieur brut imputable à l’amélioration de la productivité de la population cible.

En France, l’hypertension artérielle (HTA) est la maladie chronique la plus fréquente et un facteur de risque important de maladies cardiovasculaires, rénale et de démence. Près de 30 % des adultes sont hypertendus, ce qui correspond à près de 17 millions d’hypertendus dont plus de 6 millions n’ont pas connaissance de leur maladie.

Un décalage existe entre la facilité du dépistage, le développement des appareils d’automesure à domicile, un fort recours aux soins et une prise en charge sous-optimale des patients hypertendus (seul un hypertendu sur 4 a une pression artérielle contrôlée). Une des raisons qui expliquerait ce décalage est un dépistage de l’HTA insuffisamment performant[1].

Afin de rendre le dépistage précoce plus performant, il est proposé de donner la compétence aux pharmaciens d’assurer la pression artérielle. Leur proximité avec la population et leurs missions élargies en matière de prévention notamment dans le cadre de Mon bilan prévention justifie cette évolution par ailleurs soutenue par des recommandations de la Haute Autorité en Santé[2].

[1] Épidémiologie de l’hypertension artérielle en France : prévalence élevée et manque de sensibilisation de la population, Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 16 mai 2023.

[2] Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte, fiche mémo, Haute Autorité de Santé, Société Française d’Hypertension Artérielle, septembre 2016.

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié : 

1° Au dernier alinéa de l’article L. 4161‑1, les mots : « ou effectuent des vaccinations » sont remplacés par les mots : « , effectuent des vaccinations ou mesurent la pression artérielle, ni aux masseurs-kinésithérapeutes qui mesurent la pression artérielle, » ;

2° Après la première phrase du neuvième alinéa de l’article L. 4321‑1, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Il est autorisé à mesurer la pression artérielle de patients dans une démarche de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire. » ; 

3° Le 9° de l’article L. 5125‑1‑1 A est complété par un d ainsi rédigé : 

« d) Mesurer la pression artérielle de patients dans une démarche de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire ; ». 

II. – À la deuxième phrase du 8° de l’article L. 162‑16‑1 du code de la sécurité sociale, après le mot : « prévention, », sont insérés les mots : « incluant la mesure de la pression artérielle dans une démarche de prévention du risque cardio-neuro-vasculaire, ». 

Amendement visant à préciser la prise en compte des maladies cardio-neuro-vasculaires dans les programmes de prévention prévues par l’article L. 1411‑6 du code de la santé publique, et à clarifier l’articulation avec les modifications apportées par l’alinéa 3 aux dispositions relatives aux rendez-vous de prévention de l’article L. 1411‑6‑2. 

Après le mot :

« incluant »,

rédiger ainsi la fin de l’alinéa 2 :

« , le cas échéant, les maladies cardio-neuro-vasculaires » ; ».

Amendement visant à instaurer un dépistage précoce des maladies cardio-neuro-vasculaires infantiles, en particulier l’hypercholestérolémie familiale, lors de la visite médicale obligatoire des six ans de l’enfant. Un tel dépistage permettrait d’éviter la survenue d’accidents vasculaires cérébraux chez l’enfant et une prise en charge précoce des maladies cardio-neuro-vasculaires conformément aux recommandations des sociétés savantes. 

L’hypercholestérolémie familiale est une maladie génétique fréquente, touchant environ une personne sur 250 en France, et caractérisée par un taux élevé de cholestérol LDL dès la naissance. Non diagnostiquée et non traitée, elle expose à un risque significativement renforcé de maladies cardiovasculaires précoces, notamment d’infarctus du myocarde dès l’âge adulte jeune. Pourtant, cette pathologie demeure aujourd’hui largement sous-diagnostiquée, alors même que des traitements efficaces existent et permettent de réduire significativement la morbidité et la mortalité associées.

La sixième année de l’enfant correspond à un moment clé du suivi médical, marqué notamment par une consultation obligatoire, qui constitue une opportunité privilégiée pour mettre en place un dépistage systématique simple, reposant sur un dosage biologique du cholestérol. Ce dispositif s'inspire du dépistage obligatoire des troubles du neuro développement a 9 mois et 6 ans instauré par la loi du 16 novembre 2024, à l'initiative de notre collègue Paul Christophe.

L’instauration d’un dépistage obligatoire à cet âge permettrait :
- d’identifier précocement les enfants atteints ;
- de mettre en place une prise en charge adaptée dès le plus jeune âge ;
- de dépister également les membres de la famille (dépistage en cascade), compte tenu du caractère héréditaire de la maladie.

Une telle mesure s’inscrit pleinement dans une logique de prévention en santé publique, permettant d’éviter des complications graves et coûteuses à long terme, tout en améliorant significativement l’espérance et la qualité de vie des patients.

Cet amendement vise ainsi à renforcer la détection précoce de l’hypercholestérolémie familiale en intégrant un dépistage obligatoire lors de la consultation médicale de la sixième année de l’enfant. Les modalités de ce dépistage en particulier le contenu de l’évaluation clinique, la recherche des antécédents familiaux et les examens biologiques requis seront précisés par la Haute Autorité de santé. 

Après l’alinéa 3, insérer les deux alinéas suivants : 

« 3° Après l’article L. 2132‑2‑2, il est inséré un article L. 2132‑2‑3 ainsi rédigé : »

« Art L. 2132‑2-3. – Dans l’année qui suit leur sixième anniversaire, les enfants se voient obligatoirement proposer un rendez-vous de dépistage précoce des maladies cardio-neuro-vasculaires, notamment de l’hypercholestérolémie familiale, comprenant une évaluation clinique et biologique, réalisée par un médecin dûment formé. Cette obligation est réputée remplie lorsque le médecin atteste sur le carnet de santé mentionné à l’article L. 2132‑1 soit de la réalisation de cet examen, soit de son refus par la personne exerçant l’autorité parentale. »

Amendement visant à supprimer les gages sur les comptes de l’État puisque la proposition de loi n’a pas d’effet sur les recettes et les dépenses de l’État et à supprimer le gage en recettes sur les comptes des organismes de sécurité sociale puisque la proposition de loi n’aura pas d’effet sur les recettes des organismes de sécurité sociale.

I. – Supprimer les alinéas 1 et 2. 

II. – En conséquence, supprimer l’alinéa 4.

Cet amendement vise à clarifier la prise en compte du risque cardio-neuro-vasculaire dans le cadre des rendez vous de prévention à certains âges clés de la vie prévus par l’article L. 1411‑6‑2 du code de la santé publique. 

Il précise que ces rendez vous de prévention permettent à la fois de sensibiliser aux facteurs de risque dans une optique de prévention primaire, mais également de dépister à un stade précoce des maladies cardio-neuro-vasculaires et des maladies cardiaques structurelles.

Il permet la prise en charge du dosage de la lipoprotéine a dans le cadre des rendez vous de prévention à certains âges clés de la vie. Un taux élevé de lipoprotéine (a) est un marqueur reconnu du risque de développer une maladie cardiovasculaire, or son coût de 19 euros n’est actuellement pas pris en charge par l’assurance maladie.

Il systématise l’évaluation du risque cardio-gynécologique, suivant la recommandation du fonds de dotation Agir pour le cœur des femmes, ce qui suppose une évaluation systématique au cours du rendez-vous de prévention de l’assurée : 

– de son facteur de risque obstétrical, c’est à dire ses antécédents obstétricaux tels la prééclampsie, l’hypertension gestationnelle, le diabète gestationnel qui constituent des marqueurs de risque cardio-neuro-vasculaire à long terme bien identifiés dans la littérature internationale ; 

– de son facteur de risque hormonal, c’est à dire que la prise d’un contraceptif, la grossesse ou encore la ménopause qui rythment la vie d’une femme génèrent une vulnérabilité cardio-neuro-vasculaire spécifique insuffisamment prise en compte dans l’évaluation de la santé cardiologique ; 

– de la clinique spécifique des maladies cardio-neuro-vasculaires chez les femmes, qui empêche de dépister les maladies à un stade précoce comme en attestent les symptômes atypiques de l’infarctus chez la femme qui conduisent à un retard de diagnostic et à une prise en charge plus tardive, conduisant à une surmortalité évitable (liée à la sous-représentation des femmes dans les études cliniques)

Il précise en outre qu’un tel dépistage est obligatoirement proposé à l’assuré lors de ces rendez-vous de prévention.

Substituer à l’alinéa 3 les trois alinéas suivants : 

« 2° Le deuxième alinéa de l’article L. 1411‑6‑2 est ainsi modifié : 

« a) Après la première phrase, sont insérées trois phrases ainsi rédigées : « Ils permettent de sensibiliser aux facteurs de risques cardio-neuro-vasculaires tels le tabagisme, le diabète, l’hypertension artérielle et le cholestérol. Le dépistage précoce des maladies cardio‑neuro‑vasculaires et des maladies cardiaques structurelles comprend une évaluation clinique et biologique, incluant le dosage de la lipoprotéine (a). Ce dépistage prend en compte les déterminants propres au risque cardio-neuro-vasculaire des femmes et évalue systématiquement le facteur de risque obstétrical, hormonal et les signes cliniques spécifiques associés. Ce dépistage est obligatoirement proposé à l’assuré lors des rendez-vous de prévention. » ; 

« b) Au début de la deuxième phrase, le mot : « ils » est remplacés par les mots : « Les rendez-vous mentionnés au premier alinéa » ; ». 

Amendement visant à étendre les actions de prévention en milieu scolaire à la prévention des maladies cardio-neuro-vasculaires et à autoriser les partenariats entre l’éducation nationale et les associations de prévention en santé agréées ou les communautés professionnelles territoriales de santé pour la réalisation d’actions de sensibilisation au risque cardio-neuro-vasculaire en milieu scolaire.

Il vise ainsi à sécuriser juridiquement et à faciliter l’intervention d’acteurs spécialisés de la prévention en santé en milieu scolaire, dans le cadre de l’article L. 541-1 du code de l’éducation.
En mentionnant explicitement les associations agréées au titre de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), il lève les freins juridiques et opérationnels à leur intervention, et favorise une meilleure articulation entre politiques éducatives et de santé.

Cette évolution s’inscrit dans les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé, qui promeut les « écoles promotrices de santé » comme levier central de prévention.
Plusieurs pays à haut niveau de performance en santé publique, tels que la Finlande ou les Pays-Bas, ont structuré des interventions régulières de professionnels de santé en milieu scolaire (infirmiers, diététiciens, acteurs associatifs), avec des effets démontrés sur l’amélioration de l’alimentation, de l’activité physique et des connaissances en santé des enfants.

Les données scientifiques montrent que ces interventions précoces permettent de modifier durablement les comportements et de réduire les facteurs de risque cardio-neuro-vasculaire.
En intégrant explicitement la prévention des risques cardio-neuro-vasculaires parmi les actions d’information, l’amendement cible des enjeux majeurs de santé publique, dont les déterminants s’installent dès l’enfance. Des essais randomisés conduits en milieu scolaire, notamment le programme Cardiovascular Health In Children (CHIC) portant sur plus de 1 200 enfants, ont démontré qu’une intervention associant éducation à la santé et activité physique permet d’améliorer significativement les comportements, d’augmenter l’activité physique et de réduire les facteurs de risque cardiovasculaire, notamment le taux cholestérol par rapport au groupe témoin.

Le présent amendement contribue ainsi à développer une culture de prévention en milieu scolaire en mettant à disposition des équipe pédagogiques l'expertise d'acteurs légitimes et reconnus en matière de prévention.

Le premier alinéa de l’article L. 541‑1 du code de l’éducation est ainsi modifié :

1° Après la deuxième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« Ces actions peuvent être réalisées en partenariat avec une association de prévention en santé agréée dans les conditions prévues par l’article L. 1114‑1 du code de la santé publique ou avec une communauté professionnelle territoriale de santé mentionnée à l’article L. 1434‑12 du même code intervenant pour le compte de l’éducation nationale. »

2° À la troisième phrase, après le mot : « information, », sont insérés les mots : « notamment sur les facteurs de risque cardio-neuro-vasculaire, ».