Contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane

Représentant du ministre chargé de la santé dans le département, le préfet de département exerce une action publique locale de nature à opérer des arbitrages fins quant à l’installation de nouveaux praticiens.

À l'alinéa 5, substituer aux mots :

« directeur général de l'agence régionale de santé compétente »

les mots :

« préfet du département ».

La permanence des soins ambulatoires (PDSA) est un élément fondamental du système de santé, garantissant un accès continu aux soins pour les usagers. Toutefois, son application doit tenir compte des contraintes spécifiques rencontrées par certains professionnels de santé.

Les femmes enceintes doivent bénéficier d’un aménagement adapté à leur état de santé afin de prévenir tout risque pour elles-mêmes et pour l’enfant à naître. Par ailleurs, certains professionnels peuvent être confrontés à des limitations médicales ou physiques rendant difficile l’accomplissement de cette mission. Plutôt qu’une exemption automatique liée à l’âge, il apparaît plus pertinent de confier cette évaluation aux ordres professionnels compétents, qui sont les mieux placés pour apprécier la capacité d’un soignant à assurer la PDSA.

Cet amendement vise ainsi à préserver l’équilibre entre la continuité des soins et la prise en compte des situations particulières des professionnels de santé, tout en laissant la possibilité d’une participation volontaire à la permanence des soins.

Compléter cet article par l’alinéa suivant :

« 2° L’article L. 1110‑4‑1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les professionnels de santé mentionnés au deuxième alinéa du présent article peuvent demander une exemption de la permanence des soins s’ils justifient d’un état de grossesse ou s’ils obtiennent, sur avis favorable de l’ordre professionnel compétent, un agrément attestant de leur inaptitude à assurer la permanence des soins. Cette exemption ne fait pas obstacle à leur participation volontaire à la permanence des soins. »

Le présent amendement introduit en les nommant, dans une proposition de loi dédiée aux habitants des déserts médicaux, deux caractéristiques courantes de ces zones sous-dotées sous l’angle de l’offre de soins.

Il ancre ainsi dans la loi la volonté du législateur de lutter contre toute forme de relégation médicale et sanitaire.

Compléter l’alinéa 2 par les mots :

« et en particulier dans les zones rurales et d’outre-mer sous-dotées ».

amendement rédactionnel

À l’alinéa 2, après le mot :

« garantir »,

insérer les mots :

« à tous les patients ».

amendement de repli

À l’alinéa 2, substituer au mot :

« démocratique »

les mots :

« pour tous ».

Tout en niant toute coercition, la volonté de planifier la pratique médicale et de réguler l’installation des jeunes praticiens va déjà progresser entre le dépôt de cette proposition de loi et son examen par la commission des Affaires sociales. Le régime d’autorisation préalable ne concernait initialement que les médecins libéraux, il est à présent question des salariés aussi.

Le présent amendement vise à prévenir les dérives de la coercition : un contrôle accru de la pratique médicale, et ses effets pervers : la perte d’attractivité des études médicales et de la médecine toute entière.

Tel est le sens du présent amendement.

I. – Supprimer l’alinéa 5.

II. – En conséquence, supprimer l’alinéa 7.

Le présent amendement vise à prévenir toute émission d’une interdiction de fait d’installation d’un médecin dans une zone ni surdotée ni sous-dotée.

En effet, une telle interdiction agirait à contre-emploi en étendant le nombre de zones sous-dotées.

« soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente après avis rendu dans les trente jours suivant sa saisine, »

les mots :

« précédée de la consultation du directeur général de l’agence régionale de santé compétente et ».

Cet amendement a pour objectif de supprimer ce premier article. En effet, l’adoption de cet article risquerait de décourager les vocations médicales et d’aggraver la crise des ressources humaines en santé. L’installation des professionnels de santé repose sur des choix personnels et familiaux légitimes, liés à la qualité de vie, aux conditions de travail et aux opportunités professionnelles. Imposer des contraintes géographiques pourrait rendre l’exercice libéral moins attractif et détourner les futurs médecins vers d’autres modes d’exercice ou d’autres pays.

La coercition ne règle pas les véritables causes de la désertification médicale : diminution de l’attractivité, conditions de travail dégradées, absence d’infrastructures adaptées et lourdeur administrative.

Il semble plus urgent d’inciter en améliorant les conditions d’installation, en renforçant l’exercice coordonné (maisons de santé pluridisciplinaires, téléconsultation) et en simplifiant les démarches administratives.

Cette approche pourrait créer également des disparités et des frustrations au sein du corps médical. Alors que les professions de santé nécessitent une formation longue et exigeante, il serait injuste d’imposer aux seuls médecins des obligations d’installation, sans tenir compte des difficultés que cela pourrait générer tant pour eux que pour leurs patients.

Ainsi, au lieu d’une solution coercitive, il est préférable de privilégier des politiques incitatives fondées sur l’accompagnement, la valorisation des territoires en tension et l’amélioration des conditions d’exercice, afin de garantir un accès aux soins équilibré sur l’ensemble du territoire.

Supprimer cet article. 

Amendement rédactionnel.

À l’alinéa 2, substituer au mot :

« démocratique »

le mot :

« universel ».

Garantissant un accès continu aux soins pour les usagers, la permanence des soins est le pivot de l’organisation du système de santé.

Toutefois, son application doit tenir compte des réalités physiologiques et professionnelles des soignants.

Imposer cette obligation sans distinction peut avoir des conséquences néfastes, notamment pour les femmes enceintes dont l’état de santé nécessite une adaptation des conditions de travail afin de prévenir tout risque pour elles et pour l’enfant à naître.

De même, les professionnels de santé ayant atteint l’âge de 60 ans et mérité en conséquence de liquider leur retraite, doivent être exonérés de cette obligation en raison des difficultés afférentes à leur métier.

Cet amendement vise donc à introduire une mesure de bon sens qui concilie continuité des soins et préservation des soignants les plus vulnérables, sans interdire pour autant, le cas échéant, leur participation volontaire à la permanence des soins.

L’article L. 1110‑4-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les professionnels de santé mentionnés au second alinéa du présent article peuvent demander une exemption de permanence des soins s’ils justifient d’un état de grossesse ou s’ils ont atteint l’âge de soixante ans révolus. Cette exemption ne fait pas obstacle à leur participation volontaire à la permanence des soins. »

Si la régulation territoriale de l’installation des médecins vise à freiner la désertification médicale, elle peut aussi revenir à interdire l’installation dans des territoires non considérés comme sous-dotés et produire donc un effet inverse.

Cet effort de diversification territoriale peut donc utilement s’accompagner d’une diversité de la pratique sous l’angle du conventionnement.

Cette variable permet ainsi d’encadrer sans altérer une liberté d’installation à laquelle on ne saurait renoncer sans diminuer drastiquement l’attractivité de la profession et des études médicales.

Tel est le sens du présent amendement.

Compléter la première phrase de l’alinéa 7 par les mots :

« ou que le médecin qui s’installe renonce au conventionnement de ses tarifs ».

Un certain nombre d’efforts ont été faits ces dernières années pour tenter de résorber les déserts médicaux.

Comme évoqué dans cette proposition de loi, d’un point de vue opérationnel, la traduction de ces efforts est contrastée, notamment concernant les zones rurales.

Les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) en sont un bon exemple.

L’initiative de regroupement en un unique lieu d’un bouquet de services médicaux, regroupant plusieurs professionnels de santé, n’est pas un dispositif dépourvu d’intérêt.

Cela permet d’ailleurs au territoire concerné de jouer un rôle de centralité et d’en augmenter, par voie de conséquence, son attractivité.

En revanche, il apparait que dans de nombreux cas, ces MSP, aux sources de financement multiples par l’État et les collectivités territoriales, ne parviennent pas à attirer suffisamment de professionnels de santé.

Très concrètement, il arrive souvent que des locaux neufs et prêts à accueillir des médecins de ville soient vides.

C’est notamment le cas dans ma circonscription, dans la commune de Bains-les-Bains (commune déléguée de La Vôge-les-Bains) dans le département des Vosges, où les habitants sont privés de médecin généraliste depuis 5 ans !

Dès lors, pour éclairer la représentation nationale sur les conséquences délétères du numerus clausus, malgré les efforts des collectivités, et avoir un panorama sur l’efficacité des MSP en ruralité, il semble pertinent qu’un rapport exhaustif soit transmis aux parlementaires.

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant le taux d’occupation des maisons de santé pluriprofessionnelles et les freins à l’installation de jeunes médecins dans les zones rurales.