Contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane

Cet amendement rédactionnel a vocation à rétablir dans ce texte, les termes inscrits dans la proposition de loi visant à la création d’un centre hospitalier universitaires en Corse, adoptée le 15 octobre 2024. De par les caractéristiques topographiques, démographiques et sociales induites par l’insularité, la répartition des services du futur CHU sur l’île devra se faire en considération de ces nombreuses spécificités.

À l'alinéa 7, après le mot :

« sein »,

rédiger ainsi la fin de la seconde phrase :

« de la collectivité de Corse en tenant compte des spécificités locales. »

Cet amendement vise à encourager des pratiques qui existent déjà mais qui sont relativement peu connues.

Un médecin installé dans un cabinet en zone non sous dotée peut faire le choix d’exercer dans une zone sous dotée de manière temporaire.

Afin ne pas laisser son cabinet sans solution, un autre médecin peut le remplacer.

Cette proposition vise à ne pas seulement flécher les médecins nouvellement diplômés dans les territoires sous dotés, mais bien à favoriser la complémentarité avec les médecins plus expérimentés qui eux, peuvent faire le choix d’exercer temporairement dans ces zones en complément de leur propre cabinet.

Après le troisième alinéa de l’article L. 4131‑2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un médecin peut être remplacé temporairement dans les conditions prévues au présent article, lorsque celui-ci exerce lui-même un remplacement dans une zone sous-dotée. »

Depuis la suppression de ce l’obligation de permanence de soins, il est observé une dégradation de l’accès aux soins. Le principe du volontariat n’est en effet pas suffisant pour répondre à la demande de soins exprimée par la population sur le territoire.

 Le Conseil national de l’Ordre des médecins parle même de « désengagement des médecins libéraux ». Ainsi, seuls 38,1 % des médecins ont participé à la permanence des soins ambulatoires en 2019, ce chiffre baissant au fil des ans. Ce constat est particulièrement criant dans les déserts médicaux.
La dégradation de l’accès aux soins en ville a des conséquences dramatiques sur l’hôpital, et notamment sur les services d’urgence, avec un quasi-doublement des passages aux urgences en 10 ans, comme le relève la DREES. 

Or, selon la Cour des comptes, « environ un patient sur cinq qui recourt aux services d’urgence des établissements de santé aurait pu, sinon dû, être pris en charge par un médecin de ville ».

Cet amendement vise donc à rétablir l’obligation de permanence des soins

Rédiger ainsi cet article :

« Le code de la santé publique est ainsi modifié :

« 1° Au second alinéa de l’article L. 1110‑4‑1, les mots : « sont responsables collectivement de » sont remplacés par les mots : « participent à » ;

« 2° La première phrase du dernier alinéa de l’article L. 6314‑1 est ainsi modifiée :

« a) Les mots : « ont vocation à concourir » sont remplacés par les mots : « concourent » ;

« b) À la fin, les mots : « dans les conditions définies à l’article L. 1435‑5 du présent code » sont supprimés. »

Cet amendement vise à créer un indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS), élaboré conjointement par les services de l’État en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui dresse une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français. Cet indicateur définit également, dans les zones les moins dotées, un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale.

Le travail de l’Ordre des médecins dans ses rapports annuels, et surtout l’accessibilité potentielle localisée (APL), calculée par la DREES, sont des outils instructifs et de bonnes bases de travail, mais ils manquent à la fois de visibilité et de reconnaissance. L’une des nouveautés de l’indicateur proposé est justement son objectif : orienter véritablement les politiques de santé. Inscrit dans la loi, il bénéficiera d’un travail concerté, d’une large diffusion et donc d’une dimension supplémentaire de puissance publique.

Outre la répartition des médecins généralistes et spécialistes, l’indicateur territorial de l’offre de soins devra être pondéré par les données démographiques et sociales des territoires. En effet, des facteurs comme l’âge, la prévalence des risques, le non-recours aux soins peuvent nécessiter une offre renforcée. Les résultats de cet indicateur, mis à jour annuellement, dresseront donc une cartographie très fine des besoins médicaux sur le territoire.

L’objet de l’indicateur territorial de l’offre de soins est avant tout d’être un outil uniforme d’aide à la décision pour les agences régionales de santé, d’abord dans la mise en place de l’autorisation d’installation délivrée par les ARS et dans l’élaboration des politiques territoriales de santé, puis dans la création d’un véritable maillage du territoire à long terme. Il sera également d’une grande utilité pour appuyer le travail des communautés professionnelles territoriales de santé.

Cet amendement précise en outre que le directeur général de l’agence régionale de santé doit s’appuyer sur l’indicateur territorial de l’offre de soins afin de déterminer annuellement les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante, ainsi que les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé.

Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411‑11 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie des professions de santé. L’indicateur est élaboré et mis à jour par spécialité médicale et paramédicale annuellement, au plus tard le 31 mars de chaque année civile, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret pris après avis de la Haute Autorité de santé définit, sur le fondement de cet indicateur, un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434‑4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « détermine », est inséré le mot : « annuellement ».

b) Le 1° est ainsi modifié :

– après le mot : « insuffisante », sont insérés les mots : « au sens de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

– est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « L’arrêté fixe, en temps médical, pour les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du présent 1°, l’offre de soins à pourvoir par spécialité médicale. »

c) Après le mot : « élevé », la fin du 2° est ainsi rédigée : « au sens de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 du présent code. »

Près de six millions de Français, dont 600 000 atteints d’affection de longue durée, n’ont pas de médecin traitant. La désignation d’un médecin traitant est souvent difficile, voire impossible pour les personnes habitant dans une zone où l’offre de soins est insuffisante. De ce fait, la majoration des tarifs à l’encontre des patients non pourvus d’un médecin traitant est une véritable double peine pour ceux qui rencontrent d’importantes difficultés pour se faire soigner.

Cet amendement vise ainsi à attirer l’attention du gouvernement, sous la forme d’une demande de rapport, sur la majoration des tarifs à l’encontre des patients non pourvus d’un médecin traitant.

La suppression de cette majoration permettrait aux patients qui ne parviennent pas à trouver de médecin traitant sur leur territoire de ne plus être sanctionnés financièrement dans leur parcours de soins.

Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les effets, dans les territoires où l’accès aux soins est dégradé, des dispositions législatives actuelles imposant une majoration des tarifs de consultation aux patients dépourvus d’un médecin traitant.
 

Les médecins remplaçants permettent de répondre à l’urgence de la situation dans les territoires les plus touchés par la désertification médicale. 
Néanmoins, il ne s’agit pas d’une solution pérenne, et il est préférable d’inciter les médecins à exercer de façon permanente, en particulier dans les zones sous-dotées.
Face à cette constatation, cet amendement vise ainsi à favoriser l’installation durable des médecins sur le territoire en limitant à quatre ans la durée des remplacements en libéral dans la carrière d’un praticien.

Après le quatrième alinéa de l’article L. 4131‑2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un médecin ne peut cumuler plus de quatre années d’exercice au titre de remplaçant d’un médecin libéral, à l’exclusion de la durée des remplacements effectués dans les cas prévus aux septième et huitième alinéas du présent article, au deuxième alinéa et aux 7° et 8° de l’article L. 161‑22 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement propose la remise d’un rapport du Gouvernement sur la suppression du « médecin traitant » ou « médecin référent ». En effet, avec la pénurie de médecins généralistes que subit l’hexagone, de plus en plus de Français se retrouvent sans médecin traitant. Aujourd’hui, ce sont plus de 6 millions de français qui sont concernés, dont 600 000 atteints d’une affection longue durée. A l’heure ou la désertification médicale nous oblige de refonder le contrat entre les médecins et les usagers, il est temps de trouver de nouvelles initiatives pour permettre à tous de pouvoir se soigner. 
 
Le rapport du Sénat à ce sujet paru en mars 2023 montre qu’un nombre croissant de français, en ville comme en campagne, sont éloignés de ce « médecin référent ». Le présent article propose d’ouvrir une réflexion sur la suppression de ce dernier, afin de trouver d’autres pistes et solutions pouvant être mise en œuvre pour trouver des moyens plus efficaces pour remédier à la pénurie de médecins généralistes. 

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur la suppression du médecin traitant ou du médecin référent. Ce rapport formule notamment des propositions pour améliorer ces dispositifs dont six millions de personnes sont désormais exclues en France. Un rapport du Sénat montre que cette tendance est en hausse constante depuis 2020. Entre 2017 et 2021, le nombre de médecins généralistes par habitant et par département a diminué de 1 % par an. Ce rapport propose également des initiatives pour améliorer la situation des personnes ne possédant pas de médecin référent.

Cet article inscrit dans la loi une obligation de permanence des soins ambulatoire (PDSA) pour les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sage-femmes et les infirmiers diplômés d’État.

Cependant, la proportion des territoires couverts par la PDSA est déjà de 96 % les week-ends et jours fériés, et 95 % en soirée.

Alors que le volontariat permet de couvrir la quasi-totalité du territoire, il ne semble pas justifié de recourir à l’obligation. C’est la raison pour laquelle il est proposé de supprimer cet article.

Supprimer cet article. 

Amendement de repli. 

Cet amendement vise à renverser le principe régissant la délivrance d’une autorisation d’installation de médecin par l’ARS. Il ne s’agit plus de démontrer que la zone est bien sous-dotée mais de prouver qu’elle dispose déjà d’un trop grand nombre de médecins pour nécessiter l’installation d’un nouveau médecin. 

Et le périmètre des zones soumises à autorisation de réduire ainsi drastiquement, pour mieux correspondre à la réalité territoriale des déserts médicaux en France. 

De fait, la pénurie de médecins touche quasiment l’ensemble du territoire national - près de 87 % -, à tel point qu’il n’existe aucune « zone sur-dotée » aujourd’hui. Quant aux « zones normo-dotées », elles se font de plus en plus rare.

On constate également un problème de définition des zonages par les ARS, qui ne prennent pas assez en compte les évolutions que les acteurs locaux anticipent. Il faudrait davantage de réactivité et d’adaptation aux réalités locales.

À l’alinéa 6, substituer aux mots :

« est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° »

les mots :

« n’est pas situé dans une zone caractérisée par un niveau d’offre de soins particulièrement élevé au sens du 2° ».

Dans une très grande majorité de cas, les patients sont en réalité les premiers à subir l'absence de médecin traitant. Dans les zones où l'offre de soins est insuffisante - en réalité pas moins de 87% du territoire ! -, cela paraît évident. Mais cet amendement appelle également à considérer que de nombreux jeunes, personnes âgées, personnes en situation de handicap et bien d'autres ne sont pas toujours bien informés sur le cadre conventionnel du parcours de soins. De plus, de nombreux concitoyens se retrouvent, bien malgré eux, exclus du dispositif de médecin traitant, que l'on pense aux cas de départ en retraite ou de décès du médecin traitant ou encore à un déménagement sans pouvoir trouver de nouveau médecin traitant.

Ainsi, comme le détaille la présente proposition de loi, ce sont aujourd'hui près de six millions de Français dont 600 000 atteints d'une affection de longue durée qui n'ont pas de médecin traitant. 

Cet amendement tend à y remédier pour davantage d'équité dans l'accès aux soins.

Rédiger ainsi cet article :

« L’article L. 162‑5‑3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

« 1° Le sixième alinéa est ainsi rédigé :

« La participation prévue au I de l’article L. 160‑13 ne peut être majorée même si le patient ne dispose pas de médecin traitant quelle qu’en soit la cause, considérant que tous les patients sont inclus dans le dispositif de médecin traitant défini aux cinq premiers alinéas du présent article. » ;

« 2° Les six derniers alinéas sont supprimés. »

En 2022, seulement 12 % des étudiants en médecine ont choisi de s’installer en activité libérale à la fin de leur formation. Une majorité choisit l’exercice salarié ou hospitalier, une tendance en augmentation.

Les médecins salariés à l’hôpital ou dans les centres de soins non programmés ne sont pas médecins traitants.

Or notre pays en a grand besoin, près de 6.7M de Français n’en ont pas.

Comment y répondre ?

Le régime d’autorisation d’installation des médecins que cet article propose d’introduire pourrait inciter les étudiants à davantage choisir l’exercice salarié, au détriment de l’exercice libéral. Notre pays a besoin, au contraire, d’inciter davantage de médecins formés à s’installer.

Après réflexion, cet article apporte une réponse inadaptée à un réel problème, celui de la désertification médicale, et qui pourrait même l’aggraver.

Afin de remédier à cette désertification médicale, synonyme de difficultés d’accès aux soins, il faut d’autres solutions. Parmi celles-ci, l’auteur de l’amendement appelle à un choc d’attractivité pour l’installation durable des professionnels de santé dans les territoires.

Supprimer cet article.