Contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane

Cet article de la proposition de loi vise à orienter l’installation des médecins, généralistes comme spécialistes, vers les territoires où l’offre de soins est insuffisante. Ainsi, la liberté d’installation ne serait garantie que dans ces zones sous-dotées, sous le contrôle des Agences Régionales de Santé (ARS).

Toutefois, ce dispositif soulève plusieurs interrogations majeures.

En période de pénurie médicale, aucune étude n’a démontré que des mesures contraignantes favorisent l’installation des jeunes médecins dans les zones sous-dotées. À l’inverse, elles risquent d’accentuer un phénomène déjà observable : le basculement vers le salariat pour éviter ces contraintes, que ce soit à l’hôpital ou en centre de santé. Or, ces structures ne permettent pas d’assurer un nombre suffisant de médecins traitants, dont le besoin est pourtant criant. Lorsqu’ils exercent en centre de santé, les médecins ont une patientèle réduite (700 patients en moyenne contre 1 100 pour un médecin libéral, selon un rapport de l’IGAS), ce qui aggrave les difficultés d’accès aux soins et alourdit les finances publiques, ces centres étant largement déficitaires. 

La définition même des zones sous-dotées soulève une autre problématique. Est-ce une zone d’intervention prioritaire (ZIP) ou bien 87 % du territoire national en 2023 ? Actuellement, les périmètres des zones ZIP et ZAC sont déterminés en fonction des capacités budgétaires des aides, et non exclusivement en fonction des difficultés d’accès aux soins. Or, un territoire ayant perdu 40 % de ses médecins traitants et spécialistes peut-il être considéré comme non sous-doté ? Aujourd’hui, il n’existe plus de zones sur-dotées en médecins traitants, et les zones dites « normo-dotées » deviennent de plus en plus rares. Cette réalité explique pourquoi tant de patients atteints de pathologies chroniques se retrouvent sans médecin référent.

Pour lutter efficacement contre les déserts médicaux, il est essentiel de provoquer un véritable choc d’attractivité en faveur de la médecine libérale, en particulier pour les médecins traitants. Cela passe par le développement d’organisations territoriales permettant un maillage pertinent, mais aussi par des mesures d’aménagement adaptées, notamment en matière de transports pour faciliter l’accès aux soins. Il n’est plus envisageable d’avoir un médecin dans chaque commune, mais il doit y avoir une offre médicale accessible dans chaque territoire, organisée en structures pluriprofessionnelles favorisant l’exercice coordonné, devenu indispensable face à l’augmentation des pathologies chroniques et au vieillissement de la population.

Le principe du « aller vers » ne doit pas se limiter au déplacement du médecin vers le patient, mais aussi intégrer une logique inverse : permettre aux patients d’accéder plus facilement aux professionnels de santé, grâce à des infrastructures adaptées et aux outils numériques, comme la téléconsultation. Par ailleurs, les collectivités locales ont un rôle clé à jouer en soutenant les médecins libéraux confrontés à des difficultés d’installation, notamment sur le plan immobilier. Elles peuvent ainsi encourager l’innovation dans les organisations professionnelles, en facilitant le recrutement d’assistants médicaux et d’infirmiers en pratique avancée, contribuant ainsi à améliorer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

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Cet article rétablit l’obligation de permanence des soins ambulatoires (PDSA). Or, une telle mesure apparaît inopportune, voire contre-productive, lorsque l’on constate que 96 % du territoire est déjà couvert pour la PDSA. Ce résultat remarquable repose sur deux piliers : d’une part, la responsabilité collective des médecins généralistes, qui assurent l’accès aux soins en dehors des horaires d’ouverture des cabinets ; d’autre part, l’existence de textes réglementaires permettant aux préfets de réquisitionner un médecin en cas de tableau de garde incomplet.

Contrairement aux chiffres avancés, la participation des médecins généralistes à la PDSA ne s’élève pas à 38,1 %, mais bien à 39,34 %, comme l’a démontré l’enquête du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) en 2024. Si l’on se concentre uniquement sur les médecins traitants, plus de 8 sur 10 participent déjà à cet effort collectif. Ce taux pourrait être encore amélioré si les médecins salariés des centres de santé y prenaient part, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Leur absence de participation crée une inégalité et rend l’exercice libéral moins attractif, accentuant ainsi le déséquilibre entre les différents modes d’exercice.

Dès lors que la mission est remplie, pourquoi imposer une obligation qui risque de décourager encore davantage les médecins de s’installer en libéral ? Plutôt que de contraindre uniquement ces derniers, il serait plus pertinent de réaffirmer une responsabilité collective des médecins généralistes, qu’ils soient libéraux ou salariés, afin d’assurer la PDSA sur l’ensemble du territoire. Cette mission devrait être encadrée par les Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins (CDOM) en lien avec les Agences Régionales de Santé (ARS).

Si la permanence des soins devenait obligatoire pour les seuls médecins libéraux, cela inciterait encore davantage de jeunes généralistes à se détourner de l’exercice libéral au profit d’autres modes d’exercice, aggravant ainsi les difficultés d’accès aux soins pour la population.

Le présent amendement vise donc à supprimer cet article.

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