Contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane

Le présent sous-amendement vise à préciser les termes "dépourvu de médecin traitant" dans l'amendement qui est une formulation peu juridique.

Il prévoit donc qu'un patient est considéré comme dépourvu de médecin traitant quand celui-ci a indiqué à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie qu'aucun médecin n'accepte d'être désigné comme son médecin traitant.

Il préserve le reste du dispositif qui impose à la caisse locale de l'assurance-maladie une obligation d'information du patient sur les structures de soins territorialement compétentes et dont les praticiens pourraient exercer l'office de médecin traitant. 

Rédiger ainsi l’alinéa 4 :

« a indiqué à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie qu’aucun médecin n’accepte d’être désigné comme son ».

Amendement rédactionnel.

I. – À la seconde phrase de l’alinéa 7, après le mot :

« Corse, »

insérer le mot : 

« en ».

II. – En conséquence, à la même seconde phrase du même alinéa 7, supprimer les mots : 

« du même II ».

Les Départements Hospitalo-Universitaires (DHU) constituent un dispositif innovant de collaboration entre établissements de santé, universités et organismes de recherche. Lancés dans les années 2010, ils visent à renforcer les liens entre soins, enseignement et recherche en regroupant des équipes hospitalières et académiques autour de thématiques médicales et scientifiques spécifiques, dans de nouveaux territoires.

Cet amendement vise donc à d’inscrire les DHU dans le Code de la santé publique afin de leur conférer un cadre juridique pérenne et homogène. Cette reconnaissance permettrait de garantir la stabilité et le développement de ces structures, tout en renforçant leur rôle dans l’organisation des soins et la recherche biomédicale en France.

Actuellement, les CHU concentrent l’essentiel des activités hospitalo-universitaires, ce qui crée des disparités géographiques dans l’accès à la formation et à l’innovation en santé. En offrant aux hôpitaux non CHU la possibilité de développer des DHU, cette mesure contribuerait à une meilleure répartition des ressources médicales et scientifiques sur l’ensemble du territoire. Cela encouragerait l’installation de jeunes médecins et chercheurs dans les zones sous-dotées, car 60% des étudiants s’installent là où ils ont fini leurs études. Ainsi, en renforçant l’attractivité universitaire de ces territoires, cela permettrait de lutter contre les déserts médicaux, qui concerne 87% du territoire français, poussant chaque année 1,6 millions de Français à renoncer à des soins.

Dans un contexte de compétition internationale accrue en matière de recherche biomédicale, la structuration légale des DHU permettrait à la France de mieux organiser son dispositif hospitalo-universitaire. Elle renforcerait ainsi son positionnement dans la médecine de demain et favoriserait l’intégration des innovations thérapeutiques dans la prise en charge des patients.

Tout en apportant une reconnaissance institutionnelle aux DHU, cet amendement préserve leur souplesse de fonctionnement. Ils continueront de reposer sur des conventions entre hôpitaux, universités et organismes de recherche, tout en étant soumis à une labellisation régulière afin de garantir la qualité de leurs missions.

Après l’alinéa 6, insérer les neuf alinéas suivants :

« Les départements hospitalo-universitaires sont des structures hospitalo-universitaires associant un ou plusieurs établissements de santé, des universités et des organismes de recherche. Ils ont pour mission de favoriser le développement coordonné des soins, de l’enseignement et de la recherche dans des disciplines médicales ou scientifiques spécifiques.

« Les départements hospitalo-universitaires ont pour objectifs :

« 1° L’organisation d’une prise en charge innovante des patients en lien avec les progrès de la recherche clinique et translationnelle ;

« 2° Le développement de l’enseignement universitaire et de la formation continue des professionnels de santé ;

« 3° L’incitation à l’installation de jeunes médecins dans les territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante ;

« 4° La promotion de la recherche biomédicale en facilitant les synergies entre établissements de santé, laboratoires et universités ;

« 5° L’évaluation et la diffusion des innovations thérapeutiques.

« Les départements hospitalo-universitaires sont créés par convention entre les établissements de santé, les universités et les organismes de recherche. Leur reconnaissance est soumise à l’agrément du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l’enseignement supérieur.

« Les départements hospitalo-universitaires font l’objet d’une labellisation accordée pour une durée maximale de cinq ans, renouvelable, par le ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l’enseignement supérieur. Cette durée peut être ajustée afin d’assurer leur intégration dans la vague d’évaluation du contrat quinquennal mentionné à l’article L. 711‑1 du code de l’éducation, dans des conditions comparables à celles applicables aux autres structures évaluées par l’Autorité compétente en matière d’évaluation de l’enseignement supérieur et de la recherche. »

Cet amendement est un amendement rédactionnel qui vise à préciser, d'une part, que l'ensemble des médecins libéraux et salariés est bien concerné par l'obligation et, d'autre part, à préciser la formulation de l'obligation de permanence des soins.

I. – Substituer aux mots : 

« spécialistes de médecine générale libéraux et salariés » 

les mots :

« exerçant en totalité ou pour partie leurs fonctions à titre libéral ou salarié ».

II. – En conséquence, à la fin, substituer aux mots : 

« ,après le mot : « État » , sont insérés les mots : »participent et » 

les mots : 

« sont ajoutés les mots : « et participent à sa mise en œuvre » .

Amendement transpartisan de réécriture globale de l’article premier, portant rétablissement de l’article premier modifié, pour préciser les conditions de mise en œuvre de la procédure de régulation de l’installation, et notamment son application à l’ensemble des médecins exerçant en cabinet de ville quel que soit leur mode d’exercice libéral ou salarié et pour prévoir la consultation des représentants des étudiants en médecine ainsi que des usagers du système de santé et des élus locaux dans la procédure d’élaboration du décret d’application de l’article.
L’article premier permet de flécher l’installation des médecins – généralistes et spécialistes, libéraux et salariés – vers les zones où l’offre de soins est insuffisante.
 
Il crée une autorisation d’installation des médecins, délivrée par l’ARS. En zone sous-dotée, l’autorisation est délivrée de droit pour toute nouvelle installation. Dans tous les autres cas, c’est-à-dire lorsque l’offre de soins est au moins suffisante, l’autorisation est délivrée uniquement si l’installation fait suite à la cessation d’activité́ d’un praticien pratiquant la même spécialité́ sur ce territoire. L’autorisation d’installation intervient après consultation, par l’ARS, de l’Ordre départemental des médecins, des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux.
 
Il s’agit d’un premier pas dans la régulation de l’installation des médecins sur le territoire, qui permettra, à tout le moins, de stopper la progression des inégalités entre territoires.
 
La mesure vise à orienter l’installation des professionnels de santé vers les zones où l’offre est la moins dense par un aménagement du principe de liberté d’installation, qui continue de prévaloir.
 
Ce cadre nouveau doit évidemment être soutenu par les mesures d’incitation déjà existantes, notamment pour les jeunes médecins, au plan financier comme au plan professionnel. Les politiques d’incitation à l’installation des médecins dans les zones sous-denses restent bien entendu nécessaires. Mais ces mesures ne répondent pas à l’urgence de la situation. Soit leur impact est trop faible compte tenu des moyens engagés – c’est le cas des incitations, qui coûtaient 86,9 millions d’euros par an à l’État en 2016 – soit il est à retardement, comme la réforme du numerus clausus dont les effets sur le nombre de médecins ne seront pas significatifs avant une décennie.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

« I. – Le chapitre I^er du titre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

« 1° L’article L. 4111‑1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« « Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l’article L. 4111‑1‑3. » ;

« 2° Après l’article L. 4111‑1‑2, il est inséré un article L. 4111‑1‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111‑1‑3. – L’installation d’un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente après avis rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« L’autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L’autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État pris, après avis du conseil national de l’ordre des médecins, et consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

« II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111‑1‑3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi. »

Cet amendement du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux propose de créer un indicateur territorial de l’offre de Soins (ITOS), élaboré conjointement par les services de l’État en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui dresse une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français. L’amendement répond à une préoccupation exprimée par une grande partie des professionnels de santé sur le zonage des zones dites « sous-denses ».
 
Le travail de l’Ordre des médecins dans ses rapports annuels, et surtout l’accessibilité potentielle localisée (APL), calculée par la DREES, sont des outils instructifs et de bonnes bases de travail, mais ils manquent à la fois de visibilité et de reconnaissance. L’une des nouveautés de l’indicateur proposé est justement son objectif : orienter véritablement les politiques de santé. Inscrit dans la loi, il bénéficiera d’un travail concerté, d’une large diffusion et donc d’une dimension supplémentaire de puissance publique.
 
Outre la répartition des médecins généralistes et spécialistes, l’indicateur territorial de l’offre de soins devra être pondéré par les données démographiques et sociales des territoires. En effet, des facteurs comme l’âge, la prévalence des risques, le non-recours aux soins peuvent nécessiter une offre renforcée. Les résultats de cet indicateur, mis à jour annuellement, dresseront donc une cartographie très fine des besoins médicaux sur le territoire.
 
L’objet de l’indicateur territorial de l’offre de soins est avant tout d’être un outil uniforme d’aide à la décision pour les agences régionales de santé, d’abord dans la mise en place de l’autorisation d’installation délivrée par les ARS et dans l’élaboration des politiques territoriales de santé, puis dans la création d’un véritable maillage du territoire à long terme. Il sera également d’une grande utilité pour appuyer le travail des CPTS.
 
La seconde partie de l’amendement précise que le directeur général de l’agence régionale de santé doit s’appuyer sur l’indicateur territorial de l’offre de soins afin de déterminer annuellement les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ainsi que les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé. Le directeur général de l’agence régionale de santé devra également fixer annuellement par arrêté l’offre de soins à pourvoir par spécialité médicale dans les zones caractérisées par une offre de soins particulièrement dégradée.

Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411‑11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux par spécialité dans chaque commune et de chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, au sein de cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année civile, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434‑4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins et notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434‑4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mots : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

– la seconde phrase est supprimée. 

Amendement rédactionnel de coordination.

Compléter cet article par les deux alinéas suivants :

« II. – Au 3° de l’article L. 161‑36‑4, les mots : « à l’avant-dernier » sont remplacés par les mots : « au sixième alinéa » ;

« III. – À l’article L. 162‑5‑4, les mots : « de l’avant-dernier alinéa » sont remplacés par les mots : « du sixième alinéa ».

Le présent amendement vise à expérimenter la création d’une réglementation « médecins itinérants » dans les déserts médicaux.

Une telle expérimentation, de nature à faciliter le déplacement des médecins d’une ARS à une autre, permettrait de voir, dans quelle mesure une nouvelle réglementation en la matière peut améliorer les parcours d’itinérance sanitaire.

I. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, l’État peut autoriser la création d’une réglementation « médecins itinérants » visant à encourager et à promouvoir le déplacement de médecins dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique.

II. – Un décret détermine les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article. Le ministre de la santé arrête la liste des territoires participant à cette expérimentation, dans la limite de cinq départements.

III. – Au plus tard trois mois après le terme de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation qui se prononce notamment sur la pertinence d’une généralisation.

Cet amendement d’expérimentation vise à empêcher toute forme de commercialisation des autorisations d’exercice.

 En effet, dans certains secteurs d’activité relatifs à la santé, la régulation de l’installation des praticiens a pu révéler une tendance à une commercialisation officieuse des autorisations d’exercice. 

A titre d’exemple, depuis 2017 les kinésithérapeutes sont concernés par des règles de zonage. Dans les zones dites “surdotées” (ou non prioritaires), il est apparu qu’une pratique informelle de commercialisation s’est développée via la désignation d’un praticien par un autre.

 Ce système, qui était censé garantir une égale répartition des soignants dans le territoire, a pu avoir pour contre-effet la création d’un “marché secondaire” via la cession onéreuse d’un numéro de conventionnement (ex. ADELI).

I. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, l’État peut créer au sein des agences régionales de santé un bureau chargé de vérifier que l’autorisation d’exercice d’un professionnel de santé ne fasse l’objet d’aucune cession directe ou indirecte d’un praticien à un autre.

II. – Un décret détermine les modalités de mise en œuvre de l’expérimentation mentionnée au I du présent article. Le ministre de la santé arrête la liste des territoires participant à cette expérimentation, dans la limite de cinq départements.

III. – Au plus tard trois mois après le terme de l’expérimentation, le Gouvernement adresse au Parlement un rapport d’évaluation qui se prononce notamment sur la pertinence d’une généralisation.