Contre les déserts médicaux, d'initiative transpartisane

Ce sous-amendement vise à remplacer l’autorisation préalable du directeur général de l’ARS par le conseil départemental de l’ordre dont le professionnel de santé relève.

À l’alinéa 6, supprimer les mots :

« directeur général de l’agence régionale de santé compétente après avis rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du ».

Plusieurs organisations professionnelles ont demandé une révision annuelle du zonage réalisé par les ARS, pendant les auditions organisées en amont de l’examen de cette proposition de loi.

Actuellement, le dernier zonage date de 2023, c’est insuffisant pour que la démographie médicale s’adapte véritablement aux évolutions d’un territoire.

Pour limiter les incohérences dans le zonage des professionnels de santé, le présent sous-amendement propose donc que l’installation d’un professionnel de santé dans les zones « dotées » soit de droit sans révision annuelle de la publication des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins.

Après l’alinéa 9, insérer l’alinéa suivant :

« 3° Si un zonage de moins d’un an des territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, n’existe pas dans le département concerné. »

L’article 1 est inopérant pour les médecins spécialistes non généralistes, si aucun zonage des territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins n’est réalisé par les ARS. Or aujourd’hui, les ARS réalisent uniquement ce zonage pour les médecins généralistes, tous les deux ans.

Le présent sous-amendement vise donc à préciser qu’une autorisation d’installation est délivrée de droit pour les médecins spécialistes non généralistes si aucun zonage n’existe pour la spécialité concernée.

Après l’alinéa 9, insérer l’alinéa suivant :

« 3° Si un zonage, pour la spécialité du médecin, des territoires caractérisés par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique, n’existe pas dans le département concerné. »

Certains médecins réduisent parfois leur activité de manière significative, pour partir progressivement à la retraite par exemple. Si cette réduction d’activité ne donne pas lieu à la délivrance d’une nouvelle autorisation d’installation, le temps médical global se réduira dans un même bassin de vie.

Pour éviter ces effets non désirés de l’application de l’article 1, le présent sous-amendement propose d’autoriser l’installation d’un médecin d’une même spécialité si un autre médecin réduit considérablement son activité (au moins 25%).

Compléter l’alinéa 9 par les mots :

« ou réduit son activité, c’est-à-dire son temps de travail hebdomadaire, d’au moins 25 % ».

Plusieurs organisations professionnelles ont demandé une révision annuelle du zonage réalisé par les ARS, pendant les auditions organisées en amont de l’examen de cette proposition de loi.

Actuellement, le dernier zonage date de 2023, c’est insuffisant pour que la démographie médicale s’adapte véritablement aux évolutions d’un territoire.

Le présent sous-amendement propose donc de réviser annuellement le zonage, ou à un intervalle plus resserré si une évolution notable de la démographie médicale a été constatée. Il n’est pas rare de constater le caractère obsolète d’un zonage après le départ de plusieurs médecins, ou un changement notable de rythme de travail.

Après l’alinéa 10, insérer l’alinéa suivant :

« La délimitation des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 est réalisée chaque année. Elle est également actualisée dans les trois mois suite à la constatation d’une évolution notable de la démographie médicale dans un département, notamment le départ de plusieurs professionnels de santé ou plusieurs réductions notables du temps d’activité. ».

Face à la « décennie noire médicale » décrite par le sénateur Bruno Rojouan dans son rapport d’information, ce sont les intercommunalités qui, aujourd’hui, portent l’action publique locale à une échelle cohérente avec les enjeux d’aménagement du territoire.

Depuis la loi du 23 février 2005 sur le développement des territoires ruraux, elles se sont imposées comme des acteurs clés, mobilisant des leviers variés : soutien financier à l’installation de professionnels, gestion de maisons de santé, prise en charge de charges de fonctionnement, etc.

Alors que la cartographie des besoins médicaux conditionne l’accès aux dispositifs d’accompagnement, il est impératif que les intercommunalités soient pleinement intégrées à la définition des zonages.

Cet amendement vise à reconnaître leur légitimité et leur expertise en les inscrivant comme interlocuteurs incontournables dans l’organisation territoriale de l’offre de soins.

Le premier alinéa de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique est complété par les mots : « et les intercommunalités ».

Dans un contexte de saturation des urgences et de baisse significative des effectifs médicaux, l’accès aux soins pour les patients est de plus en plus difficile.

Ainsi, dans une logique de permanence des soins au sein des territoires, le présent amendement propose d’affirmer le principe de répartition équitable de la charge de participation à la permanence des soins, notamment dans le cadre des prises en charge en médecine ambulatoire afin de participer au désengorgement des services d’urgence.

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa du I de l’article L. 1435-5, le mot : « , dans » est remplacé par les mots : « équitablement entre professionnels exerçant en établissements publics de santé et communautés professionnelles territoriales de santé et selon » ;

2° Après le premier alinéa de l’article L. 6314-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« En s’appuyant sur les communautés professionnelles territoriales de santé, les professionnels de santé libéraux organisent la permanence des soins ambulatoires. À défaut de disposer d’une liste permettant d’assurer la permanence des soins ambulatoires, le directeur général de l’agence régionale de santé prend les dispositions qui s’imposent pour assurer l’effectivité de la permanence des soins ambulatoires. »

L’obligation de PDSA pour l’ensemble du territoire français est problématique. En effet, le taux de participation des professionnels de santé ne suffit pas à évaluer de manière qualitative le fonctionnement de la PDSA.

Par ailleurs, 65% des départements ont un taux de participation supérieur à la moyenne nationale, cette dernière étant impactée par certains départements où le faible taux observé découle d’une forte professionnalisation de la PDSA. C’est par exemple le cas en Ile-de-France, notamment à Paris, avec un taux de participation de 9% bien qu’il n’y ait pas de difficulté à remplir les gardes.

Ces quelques chiffres montrent que la diversité des territoires nécessite une analyse plus fine pour imposer la PDSA dans les seuls départements où cela est nécessaire. Dans le cas contraire, l’effet risque d’être contreproductif.

Il est proposé de renvoyer le choix des critères à un décret en conseil d’Etat, après consultation des représentants des professionnels de santé concernés.

L’auteur de l’amendement précise qu’il est défavorable à toute obligation de la PDSA, dans la mesure où plus de 95% du territoire est déjà couvert le soir, les week-ends et les jours fériés. Il s’agit donc d’un amendement de repli. 

Rédiger ainsi cet article :

« L’article L. 1110‑4‑1 du code de la santé publique est complété un alinéa ainsi rédigé :

« Les professionnels de santé mentionnés au second alinéa du présent article participent à la permanence des soins dans les départements où la couverture est insuffisante. Les critères pour le choix de ces départements sont définis par décret en conseil d’État, après consultation des représentants des professionnels de santé concernés. ».

Amendement de repli.

Des autorisations d’équipements matériels lourds (scanner et IRM) sont actuellement accordées à des cabinets de radiologie libéraux. Une nouvelle modalité d’organisation améliorant le maillage territorial de proximité existe déjà dans plusieurs régions sans disposer de statut propre. Le PIMAP sera le cadre légal de ce modèle.

Les avantages du PIMAP sont nombreux : maintien du maillage territorial de proximité, réduction des délais d’attente de RDV car il offre un accès de proximité à l’imagerie en coupe, désengorgement des urgences des établissements de santé du secteur, diminution des dépenses de transports sanitaires et éventuellement des hospitalisations, facilitation du maintien ou de l’installation d’autres médecins (généralistes et spécialistes) voire de professionnels paramédicaux et de pharmacies. De plus, les patients bénéficient de l’expertise d’une équipe de radiologues pouvant apporter des surspécialités.

Le dépistage des cancers nécessite un maillage de proximité pour être efficace. C’est vrai pour le dépistage du cancer du sein pour lequel on constate que le taux de participation est, notamment, lié à l’accessibilité des cabinets de proximité. Le PIMAP permet aussi d’améliorer le taux de participation aux dépistages des cancers (sein et prochainement du poumon), en « allant vers » les patients.

Le but de cet amendement est de donner un statut légal à des cabinets de radiologie libéraux disposant déjà d’équipements matériels lourds ou voulant en installer dans ces conditions spécifiques. Il n’engage pas de nouvelles dépenses pour l’État ou pour les organismes de sécurité sociale. Le PIMAP permettra de favoriser le maintien du maillage territorial de l’offre de soins. En cela, il répond parfaitement à l’objet principal de cette proposition de loi, à savoir lutter contre les déserts médicaux.

Dans un délai à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant l’opportunité d’instituer un statut spécifique pour le plateau d’imagerie médicale ambulatoire de proximité donnant un cadre légal aux cabinets libéraux de radiologie disposant d’équipements matériels lourds mentionnés à l’article R. 6122‑26 du code de la santé publique et souhaitant maintenir ou améliorer un maillage territorial de proximité.

Plusieurs organisations professionnelles ont demandé une révision annuelle du zonage réalisé par les ARS pendant les auditions organisées en amont de l’examen de cette proposition de loi.

Actuellement, le dernier zonage date de 2023, c’est insuffisant pour que la démographie médicale s’adapte véritablement aux évolutions d’un territoire.

Pour limiter les incohérences dans le zonage des professionnels de santé, le présent amendement propose donc de réviser annuellement la publication des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins.

L’article L. 1434‑4 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les zones mentionnées au 1° du présent article sont révisées annuellement par les agences régionales de santé dans les conditions prévues au premier alinéa. »

Cet amendement propose de créer un indicateur territorial de l’offre de Soins (ITOS), élaboré conjointement par les services de l’État en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui dresse une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français. L’amendement répond à une préoccupation exprimée par une grande partie des professionnels de santé sur le zonage des zones dites « sous-denses ».

Le travail de l’Ordre des médecins dans ses rapports annuels, et surtout l’accessibilité potentielle localisée (APL), calculée par la DREES, sont des outils instructifs et de bonnes bases de travail, mais ils manquent à la fois de visibilité et de reconnaissance. L’une des nouveautés de l’indicateur proposé est justement son objectif : orienter véritablement les politiques de santé.

Inscrit dans la loi, il bénéficiera d’un travail concerté, d’une large diffusion et donc d’une dimension supplémentaire de puissance publique.

Outre la répartition des médecins généralistes et spécialistes, l’indicateur territorial de l’offre de soins devra être pondéré par les données démographiques et sociales des territoires. En effet, des facteurs comme l’âge, la prévalence des risques, le non-recours aux soins peuvent nécessiter une offre renforcée. Les résultats de cet indicateur, mis à jour annuellement, dresseront donc une cartographie très fine des besoins médicaux sur le territoire.

L’objet de l’indicateur territorial de l’offre de soins est avant tout d’être un outil uniforme d’aide à la décision pour les agences régionales de santé, d’abord dans la mise en place de l’autorisation d’installation délivrée par les ARS et dans l’élaboration des politiques territoriales de santé, puis dans la création d’un véritable maillage du territoire à long terme. Il sera également d’une grande utilité pour appuyer le travail des CPTS.

La seconde partie de l’amendement précise que le directeur général de l’agence régionale de santé doit s’appuyer sur l’indicateur territorial de l’offre de soins afin de déterminer annuellement les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ainsi que les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé. Le directeur général de l’agence régionale de santé devra également fixer annuellement par arrêté l’offre de soins à pourvoir par spécialité médicale dans les zones caractérisées par une offre de soins particulièrement dégradée.

Cet amendement a été travaillé en lien avec le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux.

Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411‑11 est ainsi modifié :

a) Au début, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux par spécialité dans chaque commune et de chaque territoire de santé. L’estimation de l’offre de soins prend notamment en compte le temps médical disponible par patient ainsi que la situation démographique, sanitaire et socio-économique du territoire. L’offre liée à l’utilisation de dispositifs de télésanté fait l’objet, au sein de cet indicateur, d’une pondération spécifique.

« L’indicateur est élaboré et mis à jour pour chaque spécialité médicale au plus tard le 31 mars de chaque année civile, par l’agence régionale de santé, en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé, de manière à couvrir l’intégralité de son ressort territorial.

« L’indicateur mentionné au premier alinéa sert de base à la détermination des zones mentionnées à l’article L. 1434‑4, à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins et notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret, pris après avis de la Haute autorité de santé, définit sur la base de cet indicateur un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434‑4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « tous les deux ans » sont remplacés par le mot : « annuellement » ;

b) Au 1° , après la seconde occurrence du mots : « soins », sont insérés les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin de la première phrase, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au regard de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

– la seconde phrase est supprimée. 

Depuis la suppression de l'obligation de permanence des soins, il est observé une dégradation de l’accès aux soins selon les départements. 

Le principe du volontariat n’est en effet pas suffisant pour répondre à la demande de soins exprimée par la population sur le territoire de façon homogène.

Le législateur souligne en effet que la permanence des soins fonctionne de façon très disparate selon les départements. 

Le Conseil national de l’Ordre des médecins parle même de « désengagement des médecins libéraux ». C'est la raison pour laquelle, il est proposé d'y remédier en ajoutant la mention des médecins remplaçants mentionnés à l'article L6152-1-1 du code la santé publique pour compléter cette proposition d'article 4. 

En effet, comme le souligne la proposition de loi, seuls 38,1 % des médecins ont participé à la permanence des soins ambulatoires en 2019, ce chiffre baissant au fil des ans.

Ce constat est particulièrement criant dans les déserts médicaux. 

Y rétablir une permanence des soins pour tous les médecins en activité, c’est partager et diminuer la charge de travail de chacun d’entre eux.

Substituer aux mots :

« spécialistes de médecine générale libéraux et salariés »

les mots : 

« , médecins remplaçants mentionnés à l’article L. 6152‑1‑1 du code la santé publique ».

Afin de pallier le manque de médecins en zone dit « sous-dotée » - soit en réalité sur pas moins de 87 % du territoire national -, cet amendement vise à expérimenter d’une part la création de modules préparatoires au concours de 1 ère année de médecine dans les lycées de départements où l’accès aux soins est insuffisant, et d’autre part la création d’un statut d’assistants territoriaux à destination des médecins nouvellement diplômés sous certaines conditions.

Dans un récent rapport (Insee première, n°2024, novembre 2024), l’INSEE montre que les médecins généralistes s’installent le plus souvent à proximité de leurs lieux de naissance ou d’internat. Il est donc intéressant d’expérimenter de nouvelles incitations – et non contraintes – pour les jeunes ou futurs médecins à exercer dans des zones territoriales plus variées que celles vers lesquelles ils se tournent spontanément, au profit des zones sous-dotées.

Plutôt que viser la coercition, ces propositions tendent à privilégier une incitation fondée sur la formation et l’encadrement en territoire sous-doté posant le cadre d’un contrat gagnant-gagnant.

Ces mesures doivent prendre effet à court terme afin d’obtenir un effet cumulatif avec l’augmentation de la démographie médicale attendue à horizon 2032, ce pourquoi le rapport ne peut être réalisé dans un laps de temps trop élevé.

C’est le sens de la demande de rapport formulée par cet amendement.

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement :

1° Un rapport évaluant l’opportunité de mettre en place de modules préparatoires au concours de première année de médecine dans les classes de première et de terminale des lycées des départements en grande difficulté d’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 du code la santé publique ;

2° Un rapport évaluant l’opportunité de mettre en place d’un statut d’assistant territorial pour les médecins ayant achevé leur formation à l’issue de leur internat et qui sont volontaires pour exercer dans une zone sous-dotée pendant un ou deux ans.

Cet amendement vise la réécriture globale de l’article premier, portant rétablissement de l’article premier modifié, pour préciser les conditions de mise en œuvre de la procédure de régulation de l’installation, et notamment son application à l’ensemble des médecins exerçant en cabinet de ville quel que soit leur mode d’exercice libéral ou salarié et pour prévoir la consultation des représentants des étudiants en médecine ainsi que des usagers du système de santé et des élus locaux dans la procédure d’élaboration du décret d’application de l’article.

L’article premier permet de flécher l’installation des médecins – généralistes et spécialistes, libéraux et salariés – vers les zones où l’offre de soins est insuffisante. Il crée une autorisation d’installation des médecins, délivrée par l’ARS. En zone sous-dotée, l’autorisation est délivrée de droit pour toute nouvelle installation. Dans tous les autres cas, c’est-à-dire lorsque l’offre de soins est au moins suffisante, l’autorisation est délivrée

uniquement si l’installation fait suite à la cessation d’activité́ d’un praticien pratiquant la même spécialité́ sur ce territoire. L’autorisation d’installation intervient après consultation, par l’ARS, de l’Ordre départemental des médecins, des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux.

Il s’agit d’un premier pas dans la régulation de l’installation des médecins sur le territoire, qui permettra, à tout le moins, de stopper la progression des inégalités entre territoires.

La mesure vise à orienter l’installation des professionnels de santé vers les zones où l’offre est la moins dense par un aménagement du principe de liberté d’installation, qui continue de prévaloir.

Ce cadre nouveau doit évidemment être soutenu par les mesures d’incitation déjà existantes, notamment pour les jeunes médecins, au plan financier comme au plan professionnel. Les politiques d’incitation à l’installation des médecins dans les zones sous-denses restent bien entendu nécessaires. Mais ces mesures ne répondent pas à l’urgence de la situation. Soit leur impact est trop faible compte tenu des moyens engagés – c’est le cas des incitations, qui coûtaient 86,9 millions d’euros par an à l’État en 2016 – soit il est à retardement, comme la réforme du numerus clausus dont les effets sur le nombre de médecins ne seront pas significatifs avant une décennie.

Cet amendement a été travaillé en lien avec le groupe de travail sur les déserts médicaux.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

« I. – Le chapitre I^er du titre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

« 1° L’article L. 4111‑1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« « Les médecins sont autorisés à exercer leur activité à titre libéral ou salarié dans les conditions prévues à l’article L. 4111‑1‑3. » ;

« 2° Après l’article L. 4111‑1‑2, il est inséré un article L. 4111‑1‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111‑1‑3. – L’installation d’un médecin exerçant à titre libéral ou salarié est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente après avis rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« L’autorisation est délivrée de droit :

« 1° Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4 ;

« 2° Si un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.

« L’autorisation ne peut être délivrée dans les autres cas.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État pris, après avis du conseil national de l’ordre des médecins, et consultation des représentants des étudiants en médecine, des usagers du système de santé et des élus locaux. »

« II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111‑1‑3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi. »

L’objectif du présent amendement est de conférer aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), en lien étroit avec les Agences Régionales de Santé (ARS), un rôle décisionnaire dans l’orientation et la validation des projets d’installation de médecins libéraux.

Les CPTS, composées de professionnels de santé ancrés dans le tissu local, disposent d’une connaissance fine des besoins sanitaires du territoire. Leur implication active dans l’élaboration du projet de santé local et dans la coordination des soins leur confère une légitimité opérationnelle à réguler, de manière concertée, l’installation de nouveaux praticiens.

L’amendement propose que toute demande d’installation en médecine libérale fasse l’objet d’un avis conforme de la CPTS concernée, émis en concertation avec l’ARS. Cette régulation vise à orienter les installations vers les zones sous-dotées ou en tension, à éviter les concentrations excessives dans certains secteurs et à garantir une meilleure couverture du territoire.

Ce dispositif s’inscrit dans une logique de responsabilisation des acteurs locaux, de décloisonnement du système de santé et d’équité territoriale. Il répond aux attentes croissantes des citoyens et des élus locaux confrontés à la désertification médicale, tout en préservant une logique de concertation et de projet territorial.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

« I. – Le chapitre I^er du titre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

« 1° L’article L. 4111‑1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l’article L. 4111‑1‑3. » ;

« 2° Après l’article L. 4111‑1‑2, il est inséré un article L. 4111‑1‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 4111‑1‑3. – L’installation d’un médecin en ville est soumise à l’autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé compétente et du président de la communauté professionnelle territoriale de santé compétente après avis rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.

« Si le lieu d’installation du médecin est situé dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434‑4, l’autorisation est délivrée de droit.

« Dans le cas contraire, l’autorisation d’installation ne peut être délivrée qu’à la condition qu’un médecin de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité. Cette autorisation est de droit.

« Les conditions d’application du présent article sont définies par un décret en Conseil d’État pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins et des associations représentatives des usagers. »

« II. – Le I du présent article entre en vigueur à la date de publication du décret prévu au dernier alinéa de l’article L. 4111‑1‑3 du code de la santé publique, et au plus tard un an après la promulgation de la présente loi.

La possibilité pour un interne de médecine de réaliser un stage ambulatoire en milieu libéral existe depuis longtemps en médecine générale. De nombreuses spécialités offrent aussi cette possibilité depuis la réforme des D.E.S. de 2017, mais cela reste optionnel et en pratique peu fréquent. Dans beaucoup de subdivisions d'internat, peu de lieux de stage sont proposés, y compris pour des spécialités exerçant majoritairement en libéral comme la dermatologie, la cardiologie, l’ophtalmologie ou l’ORL.

Les conséquences sont multiples. Les internes n’ont pas le loisir de découvrir l’exercice libéral durant leur cursus universitaire et cela retarde ensuite leur installation, donc l’offre de soins au plus près des besoins. Pour que les futurs spécialistes s’installent plus équitablement sur les territoires, notamment dans les départements dépourvus de CHU, il semblent essentiel qu'ils puissent connaître ces territoires durant leur formation. 

Or, la réforme des études spécialisées en 2017 a souvent augmenté le nombre de stages nécessaires pour valider une spécialité, ce qui laisse une plus grande possibilité d'existence à l’apprentissage de l’exercice libéral, gage d’une installation plus rapide et d’une meilleure connaissance du tissu sanitaire en dehors des CHU.

L’augmentation importante d’internes prévue avec la fin du numerus clausus va rendre difficile l’affectation de l’ensemble des internes dans les établissements hospitaliers. C’est le moment de rendre obligatoire cet apprentissage du monde libéral où exerceront ensuite au moins la moitié des médecins spécialistes. Même pour les étudiants se destinant d’emblée vers une carrière hospitalière, ces stages en libéral seront utiles pour une meilleure connaissance du monde libéral et pourront faciliter ainsi par la suite la coordination nécessaire entre la ville et l’hôpital.

La mise à disposition de ces stages libéraux ou en établissements privés (notamment pour les spécialités à composante chirurgicale) dans tous les départements favorisera une meilleure répartition des installations professionnelles, en plus de l’apport immédiat en soins apporté par l’interne.

Fidèle à l'esprit de la proposition de loi et pour répondre au mieux aux objectifs qu'elle s'est fixés, cet amendement propose une nouvelle voie pour inciter les jeunes et futurs médecins à s'installer partout sur le territoire français, au profit des zones moins dotées.

Le chapitre III du titre V du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 6153‑7 ainsi rédigé :

« Art. L. 6153‑7. – Les étudiants en troisième cycle des études de médecine mentionnés au 2° de l’article L. 6153‑1 effectuent au moins un stage auprès d’un maître de stage exerçant en cabinet médical libéral ou au sein d’un établissement de santé privé.

« L’offre territoriale de ces stages doit permettre une affectation dans tous les départements et les spécialités avec un taux d’exercice significatif en libéral.

« Les spécialités concernées, le taux d’exercice significatif en libéral, les conditions et les modalités de réalisation de ces stages sont déterminés par voie réglementaire. »

Amendement de repli à l'amendement de réécriture n°31, les mesures inscrites aux alinéas 6 et 7 du présent article étant déjà satisfaites par la proposition de loi n°341 visant à la création d’un centre hospitalier universitaire en Corse adoptée le mardi 3 décembre 2024. 

Supprimer les alinéas 5 à 7.

Le zonage des professionnels de santé doit correspondre à la réalité des territoires pour rendre les dispositifs incitatifs efficaces.

Actuellement, l’article L1434-4 du code de la santé publique impose une « concertation » des représentants des professionnels de santé concernés, sans que cette procédure ne soit précisément définie.

Le présent amendement propose de rendre obligatoire la présentation d’un avis conforme de ces organisations représentatives, pour améliorer le zonage produit par les ARS et impliquer davantage les professionnels des territoires concernés.

Au premier alinéa de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, les mots : « concertation avec le » sont remplacés par les mots : «  avis conforme du ».

Les médecins remplaçants permettent de répondre à l’urgence de la situation dans les territoires les plus touchés par la désertification médicale. 

Néanmoins, il ne s’agit pas d’une solution pérenne, et il est préférable d’inciter les médecins à exercer de façon permanente, en particulier dans les zones sous-dotées.Face à cette constatation, cet amendement vise ainsi à favoriser l’installation durable des médecins sur le territoire en limitant à quatre ans la durée des remplacements en libéral dans la carrière d’un praticien.

Après le quatrième alinéa de l’article L. 4131‑2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un médecin ne peut cumuler plus de quatre années d’exercice au titre de remplaçant d’un médecin libéral, à l’exclusion de la durée des remplacements effectués dans les cas prévus aux septième et huitième alinéas du présent article, au deuxième alinéa et aux 7° et 8° de l’article L. 161‑22 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement propose la remise d’un rapport du Gouvernement sur la suppression du « médecin traitant » ou « médecin référent ». En effet, avec la pénurie de médecins généralistes que subit l’hexagone, de plus en plus de Français se retrouvent sans médecin traitant. Aujourd’hui, ce sont plus de 6 millions de français qui sont concernés, dont 600 000 atteints d’une affection longue durée. A l’heure ou la désertification médicale nous oblige de refonder le contrat entre les médecins et les usagers, il est temps de trouver de nouvelles initiatives pour permettre à tous de pouvoir se soigner.  Le rapport du Sénat à ce sujet paru en mars 2023 montre qu’un nombre croissant de français, en ville comme en campagne, sont éloignés de ce « médecin référent ». Le présent article propose d’ouvrir une réflexion sur la suppression de ce dernier, afin de trouver d’autres pistes et solutions pouvant être mise en œuvre pour trouver des moyens plus efficaces pour remédier à la pénurie de médecins généralistes. 

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur la suppression du médecin traitant ou du médecin référent. Ce rapport formule notamment des propositions pour améliorer ces dispositifs dont six millions de personnes sont désormais exclues en France. Un rapport du Sénat montre que cette tendance est en hausse constante depuis 2020. Entre 2017 et 2021, le nombre de médecins généralistes par habitant et par département a diminué de 1 % par an. Ce rapport propose également des initiatives pour améliorer la situation des personnes ne possédant pas de médecin référent.

Cet amendement vise à encourager des pratiques qui existent déjà mais qui sont relativement peu connues.

Un médecin installé dans un cabinet en zone non sous dotée peut faire le choix d’exercer dans une zone sous dotée de manière temporaire.

Afin ne pas laisser son cabinet sans solution, un autre médecin peut le remplacer.

Cette proposition vise à ne pas seulement flécher les médecins nouvellement diplômés dans les territoires sous dotés, mais bien à favoriser la complémentarité avec les médecins plus expérimentés qui eux, peuvent faire le choix d’exercer temporairement dans ces zones en complément de leur propre cabinet.

Après le troisième alinéa de l’article L. 4131‑2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un médecin peut être remplacé temporairement dans les conditions prévues au présent article, lorsque celui-ci exerce lui-même un remplacement dans une zone sous-dotée. »

Cet amendement vise à créer un indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS), élaboré conjointement par les services de l’État en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui dresse une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français. Cet indicateur définit également, dans les zones les moins dotées, un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale.

Le travail de l’Ordre des médecins dans ses rapports annuels, et surtout l’accessibilité potentielle localisée (APL), calculée par la DREES, sont des outils instructifs et de bonnes bases de travail, mais ils manquent à la fois de visibilité et de reconnaissance. L’une des nouveautés de l’indicateur proposé est justement son objectif : orienter véritablement les politiques de santé. Inscrit dans la loi, il bénéficiera d’un travail concerté, d’une large diffusion et donc d’une dimension supplémentaire de puissance publique.

Outre la répartition des médecins généralistes et spécialistes, l’indicateur territorial de l’offre de soins devra être pondéré par les données démographiques et sociales des territoires. En effet, des facteurs comme l’âge, la prévalence des risques, le non-recours aux soins peuvent nécessiter une offre renforcée. Les résultats de cet indicateur, mis à jour annuellement, dresseront donc une cartographie très fine des besoins médicaux sur le territoire.

L’objet de l’indicateur territorial de l’offre de soins est avant tout d’être un outil uniforme d’aide à la décision pour les agences régionales de santé, d’abord dans la mise en place de l’autorisation d’installation délivrée par les ARS et dans l’élaboration des politiques territoriales de santé, puis dans la création d’un véritable maillage du territoire à long terme. Il sera également d’une grande utilité pour appuyer le travail des communautés professionnelles territoriales de santé.

Cet amendement précise en outre que le directeur général de l’agence régionale de santé doit s’appuyer sur l’indicateur territorial de l’offre de soins afin de déterminer annuellement les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante, ainsi que les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé.

Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1411‑11 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins médicaux et paramédicaux des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie des professions de santé. L’indicateur est élaboré et mis à jour par spécialité médicale et paramédicale annuellement, au plus tard le 31 mars de chaque année civile, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé, et à la décision d’ouverture, de transfert ou de regroupement des cabinets de médecins libéraux.

« Un décret pris après avis de la Haute autorité de santé définit, sur le fondement de cet indicateur, un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale et paramédicale. » ;

2° L’article L. 1434‑4 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « détermine », il est inséré le mot : « annuellement » ;

b) Le 1° est ainsi modifié :

– après le mot : « insuffisante », sont insérés les mots : « au sens de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 » ;

– est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « L’arrêté fixe, en temps médical, pour les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du présent 1° , l’offre de soins à pourvoir par spécialité médicale. » ;

c) Le 2° est ainsi modifié :

– à la fin, les mots : « s’agissant des professions de santé pour lesquelles les conventions mentionnées à l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d’accès au conventionnement » sont remplacés par les mots : « au sens de l’indicateur mentionné à l’article L. 1411‑11 du présent code. » ;

– La seconde phrase est supprimée.

Près de six millions de Français, dont 600 000 atteints d’affection de longue durée, n’ont pas de médecin traitant. La désignation d’un médecin traitant est souvent difficile, voire impossible pour les personnes habitant dans une zone où l’offre de soins est insuffisante. De ce fait, la majoration des tarifs à l’encontre des patients non pourvus d’un médecin traitant est une véritable double peine pour ceux qui rencontrent d’importantes difficultés pour se faire soigner.


Cet amendement vise ainsi à attirer l’attention du gouvernement, sous la forme d’une demande de rapport, sur la majoration des tarifs à l’encontre des patients non pourvus d’un médecin traitant.


La suppression de cette majoration permettrait aux patients qui ne parviennent pas à trouver de médecin traitant sur leur territoire de ne plus être sanctionnés financièrement dans leur parcours de soins.

Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les effets, dans les territoires où l’accès aux soins est dégradé, des dispositions législatives actuelles imposant une majoration des tarifs de consultation aux patients dépourvus d’un médecin traitant.

Cet amendement rédactionnel vise à rétablir dans le texte les termes inscrits dans la proposition de loi visant à la création d’un centre hospitalier universitaire en Corse, adoptée le 3 décembre2024. 

La Corse, en raison de ses caractéristiques topographiques, démographiques et socio-économiques liées à l’insularité, nécessite une répartition des services du futur CHU qui tienne compte de ces spécificités. 

L'objectif est de garantir un accès équitable aux soins pour tous les habitants de l'île, en tenant compte des contraintes géographiques et des besoins spécifiques de la population insulaire.

I. – À la seconde phrase de l’alinéa 7, supprimer les mots : 

« du chef-lieu ». 

II. – En conséquence, compléter la même seconde phrase du même alinéa 7 par les mots :

« en tenant compte des spécificités locales. »