Lutter contre la mortalité infantile

Cet amendement vient préciser que les recommandations en termes de moyens humains et financiers fassent d’une part, l’objet d’investissements dédiés dans les prochains budgets de la sécurité sociale, et d’autre part, donnent lieu à une évolution du mode de financement de l’activité obstétrique.

Le financement de l’activité obstétrique, et en particulier des accouchements, par la tarification à l’activité a poussé à une optimisation des coûts et une hausse des cadences au détriment de la qualité de la prise en charge. Ce mode de financement implique, par exemple, une diminution des séjours après accouchement dans un objectif de rentabilité.

La société française de néonatologie estime en outre que la tarification à l’activité a détourné la politique de régionalisation des maternités et la gradation des structures, au point de dégrader la capacité réelle des structures de recours. Selon elle, les accouchements à bas risques ont été attirés dans des maternités de type 3 pour assurer le financement de ces plateaux techniques : « Des maternités publiques de type 3 ont augmenté considérablement leur activité d’accouchements à bas risque dans les années 2000‑2015 au point d’engorger la maternité et de refuser, faute de place, des transferts in utero à haut risque ».

Si une réforme du financement du champ MCO a été initiée en 2024, la Cnam a indiqué pour sa part qu’«  à [sa] connaissance, la proposition de mise en place d’une dotation socle par maternité est aujourd’hui abandonnée » lors de la mission d’information sénatoriale sur l’avenir de la santé périnatale (2024).

Cet amendement vise donc une traduction concrète des moyens financiers et humains nécessaires à la pérennité des structures, et une évolution de leurs modalités de financement afin d’en finir avec les dérives de la tarification à l’activité à outrance.

Compléter la deuxième phrase de l’alinéa 5 par les mots :

« ainsi que leur traduction dans l’évolution de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie et du mode de financement de l’activité obstétrique. »

Cet amendement sollicite la remise d’un rapport évaluant les besoins supplémentaires de capacité de formation en pédiatrie et néonatalogie, gynécologie-obstétrique, et anesthésie-réanimation et les mesures nécessaires afin d’accroître l’exercice en activité hospitalière obstétrique.

Les petites maternités peinent à recruter et sont insufisamment dotées en professionnels de santé. Près de 91 % seraient confrontées à une démographie médicale en tension et des difficultés structurelles pour assurer la triple permanence des soins.

Les évolutions démographiques que connaissent, depuis plusieurs années, les différentes professions intervenant en salle de naissance fragilisent la stabilité et la complétude des équipes à l’hôpital, ce qui participe du déficit d’attractivité de l’exercice en milieu hospitalier.

Les chiffres soulignent que le nombre de pédiatres, anesthésistes réanimateurs et gynécoloques obstétriciens est en constante augmentation depuis 2012, mais de manière insuffisante au regard des besoins.

De surcroît, l’insuffisante progression des effectifs cache une évolution de la répartition de ses effectifs vers davantage d’exercice en libéral. L’augmentation du nombre de gynécologues-obstétriciens depuis dix ans a davantage bénéficié au secteur libéral qu’au secteur hospitalier. Ainsi, selon le CNOGF, le « constat est celui du renoncement à l’activité hospitalière et à la participation à la permanence des soins en l’absence de poste dans les maternités les plus attractives. »

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les besoins supplémentaires en matière de capacité de formation en études de santé, notamment en pédiatrie et en néonatalogie, en gynécologie-obstétrique et en anesthésie-réanimation. Il formule des recommandations permettant d’accroître le taux d’exercice en activité hospitalière d’obstétrique et de néonatologie.

Cet amendement vise à étendre l’état des lieux à l’ensemble des structures pratiquant moins de 1000 accouchements par an.

Alors que 40 % des maternités ont fermé depuis 1995, des acteurs plaident toujours pour accroître la cadence de fermetures au titre de la sécurité et de la qualité des soins : en 2023, l’Académie de médecine a proposé d’augmenter le seuil à 1000 accouchements par an.

Les menaces de fermeture visent donc, depuis 1998, les maternités de niveau 1 réalisant moins de 300 accouchements annuels, mais planent aussi sur celles dépassant ce volume d’activité obstétricale. Ces cas nécessitent aussi une intervention volontariste des pouvoirs publics afin de garantir l’accessibilité, la qualité et la sécurité des soins.

À l’alinéa 4, substituer aux mots :

« trois cents »

le mot :

« mille »

Cet amendement sollicite la remise d’un rapport sur le renforcement de la formation infimière dans les champs pédiatriques et néonataux.

La pénurie de professionnels en unité obstétrique, pédiatrique et néonatale n’épargne pas les infirmiers. Près de 80 % des structures comptent au moins un tiers d’infirmiers sans ancienneté dans ces champs d’activité.

Les réformes précédentes des maquettes pédagogiques en IFSI ont procédé à la suppression, en 2009, des cours dédiés à la pédiatrie et la néonatologie. En outre, les activités de santé périnatale ne sont plus systématiquement pratiquées en stage.

Le renforcement de la formation est donc une nécessité afin de favoriser les vocations et permettre aux professionnels intéressés de rejoindre ces services aux actes techniques particuliers.

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport détaillant des pistes de réforme de la formation infirmière afin de consolider les enseignements théoriques et pratiques en pédiatrie et en néonatologie.

Cet amendement de repli vient préciser le caractère prioritaire du financement des activités d’obstétrique réalisées par les établissements publics de santé, notamment si ces dernières sont menacées d’une suspension complète ou partielle.

À Guingamp, alors que les accouchements sont suspendus depuis près deux ans à cause de la pénurie de personnels, l’Agence régionale de santé a annoncé l’octroi d’une subvention exceptionnelle de 300 000 euros à la maternité de la clinique privée lucrative de Plérin afin de maintenir son ouverture par le financement de postes intérimaires. 

Cette subvention du privé lucratif s'est donc faite au détriment de à la maternité publique de Guingamp, en besoin de recrutement. Pourtant, les besoins des guingampaises sont réels : avant sa fermeture, la maternité publique enregistrait, avant la suspension des activités, entre 450 et 500 accouchements et entre 10 000 et 11 000 consultations par an.

Pour ces raisons, le présent amendement vient préciser que toute subvention ou aide financière octroyée dans le cadre d’un contrat pluriannuel soit prioritairement versée aux établissements et groupements d’établissements publics dont l’activité obstétrique est fragilisée ou menacée.

Après le premier alinéa de l’article L. 1435‑3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cadre du financement des activités d’obstétrique, les aides et les subventions sont versées en priorité aux établissements publics et aux groupements d’établissements publics présents sur le territoire de santé et dont l’activité est menacée d’une suspension complète ou partielle. »

Cet amendement sollicite la remise d’un rapport spécifique à l’analyse de la surmortalité infantile dans les outre-mer.

La mortalité infantile demeure particulièrement préoccupante, dans les territoires d’outremers. En effet aucun département de l’Hexagone ne dépasse les 5 ‰, alors que dans les départements d’outre-mer, les taux restent nettement plus élevés : Guyane (9,7 ‰), Mayotte (9,2 ‰), Martinique (8,0 ‰), Guadeloupe (7,8 ‰), La Réunion (6,9 ‰) soit près de deux fois supérieur à celui observé dans l’Hexagone (4,1 ‰).

Cet écart persistant, malgré les progrès médicaux, met en lumière des conditions de vie et de santé spécifiques aux outre-mer, qui nécessitent une analyse approfondie pour adapter les politiques publiques et garantir l’égalité d’accès aux soins.

Il est donc indispensable de disposer d’un rapport exhaustif, actualisé et comparatif, permettant d’identifier les causes structurelles et contextuelles de cette surmortalité, et d’évaluer l’efficacité des dispositifs existants, afin de s’assurer que les actions des santé publique s’appuient sur des données fiables et tenant compte des particularités de chaque territoire.

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport détaillé sur la mortalité infantile dans les départements, régions et collectivités territoriales d’outre-mer, comparée à celle de l’Hexagone. Ce rapport s’attache à :

1° Analyser les causes médicales, sociales, économiques et environnementales de la surmortalité infantile dans ces territoires ;

2° Évaluer l’accès aux soins périnataux, la qualité de la prise en charge, les parcours de santé des mères et des nouveau-nés, ainsi que l’impact des déterminants sociaux de santé ;

3° Formuler des recommandations pour adapter les politiques publiques et renforcer les dispositifs de prévention, de prise en charge et d’accompagnement, en vue de réduire durablement l’écart constaté.

Cet amendement vient préciser que la formation continue aux gestes d’urgence obstétrique s’adresse non seulement aux professionnels exerçant en établissement, mais également aux sages-femmes exerçant en activité libérale.

Les suivis de grossesses et de naissances est principalement effectué par les sages femmes, de manière croissante en exercice libéral. Ainsi, la dernière enquête nationale périnatale montre que près de 40 % des femmes ont bénéficié d’un suivi principalement assuré par une sage-femme, quand ce pourcentage n’était que de 23,3 % en 2016. Surtout, c’est la proportion du suivi de grossesse assuré par une sage-femme libérale qui est en forte augmentation passant de 8,5 % à 22,9 % en 2021.

Dans ce contexte, il apparait nécessaire d’étendre la formation continue aux gestes d’urgence obstétriques aux professionnel·les exerçant en libéral.

Compléter l’alinéa 2 par la phrase suivante :

« Cette formation continue est également réalisée par les sages-femmes exerçant en libéral. »

Cet amendement vient préciser le caractère prioritaire du financement des activités d’obstétrique réalisées par les établissements publics de santé.

À Guingamp, alors que les accouchements sont suspendus depuis près deux ans à cause de la pénurie de personnel, l’Agence régionale de santé a annoncé l’octroi d’une subvention exceptionnelle de 300 000 euros à la maternité de la clinique privée lucrative de Plérin afin de maintenir son ouverture par le financement de postes intérimaires.

Cette subvention du privé lucratif s'est donc faite au détriment de la maternité publique de Guingamp, en besoin de recrutement. Pourtant, les besoins des guingampaises sont réels : avant sa fermeture, la maternité publique enregistrait, avant la suspension des activités, entre 450 et 500 accouchements et entre 10 000 et 11 000 consultations par an.

Pour ces raisons, le présent amendement vient préciser que toute subvention ou aide financière octroyée dans le cadre d’un contrat pluriannuel conclu avec les établissements pratiquant une activité obstétrique soit versée en priorité aux établissements et groupements d’établissements publics.

Après le premier alinéa de l’article L. 1435‑3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les aides et les subventions destinées à financer les activités d’obstétrique sont octroyées en priorité aux établissements publics et aux groupements d’établissements publics présents sur le territoire de santé. »

Cet amendement vise à rétablir le principe d’un moratoire de trois ans sur les fermetures de maternité.

Lors de l’examen en commision, un amendement Ensemble adopté avec les voix du Rassemblement national a vidé de sa substance l’article 2 en supprimant le moratoire sur les fermetures d’unités obstétriques pour le remplacer par une simple évaluation préalable, avant chaque fermeture, des alternatives disponibles sur le territoire. Le texte issu de la commission ne garantit pas la prise en compte de cette étude dans la décision concernant l’autorisation d’exercice. Dans un contexte d’accroissement de la désertification médicale et d’apparition des déserts périnataux, l’institution d’un moratoire conjointement à un audit national des situations de chaque structure permettrait une meilleure prise en compte des réalités territoriales.

À la différence de la rédaction initiale, le présent amendement vient préciser les cas justifiant une dérogation au moratoire sur les fermetures d’établissement par la mention d’un « danger avéré ou imminent et d’une exceptionnelle gravité portant atteinte à la sécurité des patients ». La rédaction initiale, qui visait les cas « d’urgence », apparaissait insuffisante. Sans définition plus précise, le motif d’urgence peut être opposé au maintien d’une maternité pour les raisons déjà avancées depuis 1998, soit précisément le seuil minimal de volume d’actes présenté comme stade critique compromettant la sécurité des soins.

I. – Supprimer les alinéas 1 et 2.

II. – En conséquence, rétablir le I de l’alinéa 3 dans la rédaction suivante :

« I A. – À compter de la promulgation de la présente loi, et pour une durée de trois ans, aucune activité d’obstétrique ne peut voir son autorisation retirée ou remise en cause, sauf en cas de danger avéré ou imminent et d’une exceptionnelle gravité portant atteinte à la sécurité des patients. »

Cet amendement propose d’en revenir à l’esprit initial de la proposition de loi.

En effet, l’article 2 a été considérablement amoindri en commission : le principe du moratoire pour les petites maternités a été remplacé par une simple évaluation préalable, sans aucune garantie quant à la prise en compte de cette évaluation dans la décision de retrait ou non de l’autorisation.

Le présent amendement propose donc de réinstaurer le principe d’un moratoire de trois ans, en prévoyant qu’au cours de cette période, aucune autorisation ne peut être retirée, sauf en cas de danger pour les patientes et les nourrissons. Pendant cette période, les ARS devront réaliser un audit pour dresser un état des lieux exhaustif des établissements de santé effectuant moins de trois cents accouchements par an, afin que les décisions puissent ensuite être prises sans dogmatisme, en fonction des besoins du terrain.

I. – Supprimer les alinéas 1 et 2.

II. – En conséquence, rétablir le I de l’alinéa 3 dans la rédaction suivante :

« I A. – Pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, aucune autorisation relative à une activité d’obstétrique ne peut être retirée ou remise en cause, sauf en cas de danger pour la sécurité des patients. »