Lutter contre la mortalité infantile

Cet amendement vise à préciser la définition de l’urgence tenant à la sécurité des patients justifiant une dérogation au moratoire sur les fermetures d’établissement par la mention d’un « danger avéré ou imminent et d’une exceptionnelle gravité portant atteinte à la sécurité des patients ».

En l’état, la rédaction de l’article induit un doute sur la pleine opérationnalité des dispositions. Que recouvre un motif d’urgence ? Sans définition plus précise, ce dernier peut être opposé au maintien d’une maternité pour les raisons déjà avancées depuis 1998, soit précisément le seuil minimal de volume d’actes présenté depuis plus de vingt ans comme stade critique compromettant la sécurité des soins.

À la lecture des rapports récents et des témoignages des professionnels, le caractère sûr d’une maternité semble davantage lié à l’organisation de la structure et au niveau d’encadrement présent qu’au respect inconditionnel d’un seuil numérique. Dans un rapport publié en 2014, la Cour des comptes indiquait d’ailleurs que ce seuil «  ne paraît avoir fait l’objet d’aucune étude spécifique lors de sa fixation  ».

Retenir un seul paramètre numérique sans considération de critères qualitatifs et sécuritaires, qui peuvent justifier le maintien d’une maternité, comme l’éloignement, l’isolement ou l’intégration à un réseau de structures est aujourd’hui une impasse.

Pour ces raisons, le présent amendement propose qu’une fermeture demeure possible dans le cas d’un danger avéré ou imminent et d’une exceptionnelle gravité portant atteinte à la sécurité des patients.

À l’alinéa 1, substituer aux mots :

« d’urgence tenant »

les mots :

« de danger avéré ou imminent et d’une exceptionnelle gravité, portant atteinte ».

Cet amendement sollicite la remise d’un rapport évaluant les besoins supplémentaires de capacité de formation en pédiatrie et néonatalogie, gynécologie-obstétrique, et anesthésie-réanimation et les mesures nécessaires afin d’accroître l’exercice en activité hospitalière obstétrique.

Les petites maternités peinent à recruter et sont insufisamment dotées en professionnels de santé. Près de 91 % seraient confrontées à une démographie médicale en tension et des difficultés structurelles pour assurer la triple permanence des soins.

Les évolutions démographiques que connaissent, depuis plusieurs années, les différentes professions intervenant en salle de naissance fragilisent la stabilité et la complétude des équipes à l’hôpital, ce qui participe du déficit d’attractivité de l’exercice en milieu hospitalier.

Les chiffres soulignent que le nombre de pédiatres, anesthésistes réanimateurs et gynécoloques obstétriciens est en constante augmentation depuis 2012, mais de manière insuffisante au regard des besoins.

De surcroît, l’insuffisante progression des effectifs cache une évolution de la répartition de ses effectifs vers davantage d’exercice en libéral. L’augmentation du nombre de gynécologues-obstétriciens depuis dix ans a davantage bénéficié au secteur libéral qu’au secteur hospitalier. Ainsi, selon le CNOGF, le « constat est celui du renoncement à l’activité hospitalière et à la participation à la permanence des soins en l’absence de poste dans les maternités les plus attractives. »

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant les besoins supplémentaires en matière de capacité de formation en études de santé, notamment en pédiatrie et en néonatalogie, en gynécologie-obstétrique et en anesthésie-réanimation. Il formule des recommandations permettant d’accroître le taux d’exercice en activité hospitalière d’obstétrique et de néonatologie.

Cet amendement vient spécifier que le rapport d’évaluation émet des propositions de révision des décrets de périnatalité, notamment en matière de modalités et ratios d’encadrement, dans l’objectif de garantir la pérennité des établissements.

L’absence d’actualisation des normes encadrant l’activité des maternités depuis plus de 25 ans est critiquée de manière unanime. Au-delà d’un simple besoin de mise à jour, c’est surtout l’inadéquation de ces ratios d’encadrement qui est critiquée, face à une situation sanitaire qui a largement évolué.

Le rapport sénatorial « L’avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale » (2024) souligne que selon la communauté médicale, « ces mêmes ratios ne prennent pas assez en compte l’évolution des situations et du profil des parturientes ». Dans 4,1. Le scandale des accouchements en France, les journalistes Anthony Cortes et Sébastien Leurquin relayent également la proposition d’adapter les ratios d’encadrement pour les adapter à partir de la « charge en soins » locale et des contraintes liées aux actes effectivement réalisés.

Le présent amendement vise donc à s’assurer que les recommandations sollicitées dans l’objectif de garantir la pérennité des établissements donne lieu à des pistes concrètes d’évolution du cadre réglementaire.

Compléter l’alinéa 3 par la phrase suivante :

« Ce rapport formule des propositions de révision des décrets relatifs à la périnatalité, y compris en matière de modalités et de ratios d’encadrement. »

Cet amendement vient préciser le caractère prioritaire du financement des activités d’obstétrique réalisées par les établissements publics de santé.

À Guingamp, alors que les accouchements sont suspendus depuis près deux ans à cause de la pénurie de personnel, l’Agence régionale de santé a annoncé l’octroi d’une subvention exceptionnelle de 300 000 euros à la maternité de la clinique privée lucrative de Plérin afin de maintenir son ouverture par le financement de postes intérimaires.

Cette subvention du privé lucratif s'est donc faite au détriment de la maternité publique de Guingamp, en besoin de recrutement. Pourtant, les besoins des guingampaises sont réels : avant sa fermeture, la maternité publique enregistrait, avant la suspension des activités, entre 450 et 500 accouchements et entre 10 000 et 11 000 consultations par an.

Pour ces raisons, le présent amendement vient préciser que toute subvention ou aide financière octroyée dans le cadre d’un contrat pluriannuel conclu avec les établissements pratiquant une activité obstétrique soit versée en priorité aux établissements et groupements d’établissements publics.

Après le premier alinéa de l’article L. 1435‑3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les aides et les subventions destinées à financer les activités d’obstétrique sont octroyées en priorité aux établissements publics et aux groupements d’établissements publics. »

Cet amendement vise à compléter l’état des lieux des établissements pratiquant moins de 300 accouchements annuels par un recensement des fermetures et suspensions d’activité provisoires de maternités, quel que soit le volume annuel d’accouchements.

La fermeture temporaire d’une maternité faute de personnels en nombre suffisant afin de pouvoir assurer la permanence des soins, représente une menace préoccupante pour l’ensemble du maillage territorial.

Parfois soudaines et non anticipées, elles ont des conséquences concrètes et immédiates sur les autres établissements, lesquels doivent prendre en charge des patientes qu’ils ne suivaient pas initialement et qui sont redirigées vers eux, sans l’assurance d’une adaptation préalable de leur capacité de prise en charge. Au-delà du seul report de l’activité d’accouchement, ces fermetures temporaires ont d’autres conséquences : elles peuvent parfois occasionner l’arrêt des consultations et actes de suivi pré et post natal.

Combien de femmes se retrouvent dans la situation des parturientes de la maternité de Cahors, réorientées en urgences après déprogrammation de leur accouchement lors d’une fermeture soudaine durant l’été 2023 ?

Il s’avère nécessaire de disposer de données consolidées et actualisées tant sur les structures menacées de fermeture par le seuil de 300 accouchements, que sur les maternités ayant dû suspendre leur activité, et sur quelle durée.

Le phénomène de désertification périnatale se développe aussi dans des territoires dotés de maternités de niveau 1 comme de niveau 2 dont le volume d’activité obstétrical excède les 300 accouchements par an. Ces cas nécessitent une intervention volontariste des pouvoirs publics afin de garantir l’accessibilité, la qualité et la sécurité des soins.

Compléter l’alinéa 2 par la phrase suivante :

« Elles recensent les fermetures et les suspensions d’activité provisoires des établissements, quel que soit le volume d’accouchements pratiqués et, le cas échéant, les conditions de réorientation des patientes. »

Cet amendement de repli vient préciser le caractère prioritaire du financement des activités d’obstétrique réalisées par les établissements publics de santé, notamment si ces dernières sont menacées d’une suspension complète ou partielle.

À Guingamp, alors que les accouchements sont suspendus depuis près deux ans à cause de la pénurie de personnels, l’Agence régionale de santé a annoncé l’octroi d’une subvention exceptionnelle de 300 000 euros à la maternité de la clinique privée lucrative de Plérin afin de maintenir son ouverture par le financement de postes intérimaires.

Cette subvention du privé lucratif s'est donc faite au détriment de à la maternité publique de Guingamp, en besoin de recrutement. Pourtant, les besoins des guingampaises sont réels : avant sa fermeture, la maternité publique enregistrait, avant la suspension des activités, entre 450 et 500 accouchements et entre 10 000 et 11 000 consultations par an.

Pour ces raisons, le présent amendement vient préciser que toute subvention ou aide financière octroyée dans le cadre d’un contrat pluriannuel soit prioritairement versée aux établissements et groupements d’établissements publics dont l’activité obstétrique est fragilisée ou menacée.

Après le premier alinéa de l’article L. 1435‑3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cadre du financement des activités d’obstétrique, les aides et les subventions sont versées en priorité aux établissements publics et aux groupements d’établissements publics dont l’activité est menacée d’une suspension complète ou partielle. »

Cet amendement vient compléter la formation continue aux gestes d’urgence obstétrique par un volet dédié aux bonnes pratiques en matière de transfert périnatal.

Sur les dernières décennies, la concentration des établissements a conduit à une augmentation des transferts périnataux (in utero et post-partum) vers les maternités de type 2 et 3. Les dernières recommandations en la matière publiées par la Haute autorité de santé datent de 2012.

Or, depuis plus de dix ans, la répartition et le niveau de l’offre de soins dans les territoires s’est détérioriée et la crise des soins critiques néonataux s’est aggravée. Les transferts ne sont pas seulement « ascendants » mais peuvent être « descendants » (des maternités de type 3 vers des types inférieurs), notamment en raison de la saturation des plus gros établissements... eux-mêmes parfois confrontés à des refus face au manque de lits dans ceux de type 2, comme en Occitanie.

La Société française de néonatologie indique que 23 % des services de soins critiques néonataux refusent des entrées critiques faute de place (2023). Certains dispositifs spécifiques régionaux de périnatalité indiquent également un taux significatif de refus de transfert pour raisons capacitaires : 17 % en 2022 dans la région Pays de la Loire.

Dans ce contexte, la diffusion de nouvelles pratiques en matière de transferts périnataux contribue à renforcer la capacité des équipes médicales à faire face aux situations critiques, en particulier dans les structures isolées ou à faible effectif.

À l’alinéa 2, après la seconde occurrence du mot :

« obstétrique »,

insérer les mots :

« ainsi qu’aux bonnes pratiques en matière de transfert périnatal ».

Cet amendement sollicite la remise d’un rapport sur le renforcement de la formation infimière dans les champs pédiatriques et néonataux.

La pénurie de professionnels en unité obstétrique, pédiatrique et néonatale n’épargne pas les infirmiers. Près de 80 % des structures comptent au moins un tiers d’infirmiers sans ancienneté dans ces champs d’activité.

Les réformes précédentes des maquettes pédagogiques en IFSI ont procédé à la suppression, en 2009, des cours dédiés à la pédiatrie et la néonatologie. En outre, les activités de santé périnatale ne sont plus systématiquement pratiquées en stage.

Le renforcement de la formation est donc une nécessité afin de favoriser les vocations et permettre aux professionnels intéressés de rejoindre ces services aux actes techniques particuliers.

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport détaillant des pistes de réforme de la formation infirmière afin de consolider les enseignements théoriques et pratiques en pédiatrie et en néonatologie.

Cet amendement instaure l’obligation de transfert à la caisse nationale d’assurance maladie les biens immobiliers, mobiliers et actifs d’une unité obstétrique fermée par un établissement privé lucratif.

Les ordonnances de 1945 portant création de la Sécurité sociale ont changé radicalement la prise en charge des parturientes en France, en assurant une prise en charge collective de la maternité. La médicalisation de l’accouchement permet en quelques années de diviser la mortalité infantile par deux, en particulier pour les classes laborieuses.

En outre, le renforcement des maternités publiques casse le quasi-monopole détenu par les officines cléricales en France, libérant à la fois les consciences, mais aussi les patientes et leurs nouveaux nés : la santé des mères et de leur enfant prime désormais sur les dogmes qui interdisaient aux professionnels toute une série de pratiques médicales jugées « contre-nature ».

Or, ces dernières années ont malheureusement été marquées par une augmentation de la mortalité infantile française. Si les rigueurs budgétaires imposées depuis de nombreuses années en sont une des causes, la prédation de groupe privés n’est pas en reste. Ceux-ci privilégient systématiquement l’augmentation des profits, au détriment de l’accès au soin et de la santé des usagères.

Les cas de maternités privées fermées par seule motivation financière défraient la chronique, suscitant l’incompréhension des patientes, soignant.e.s et des syndicats professionnels. Ainsi les maternités de la Côte d’Opale ou de Versailles ont fermé leurs portes devant les appétits féroce de groupes financiarisés.

Par cet amendement, le groupe de la France insoumise entend à la fois renforcer le moratoire proposé par la présente loi, en sanctionner de manière dissuasive de tels comportements en transférant intégralement les biens et actifs des maternités fermées par le secteur privé à la Sécurité sociale par le biais de la caisse nationale d’assurance maladie.

À compter de la promulgation de la présente loi, tout établissement de santé privé à but lucratif mentionné au titre VI du livre I^er de la sixième partie du code de la santé publique fermant une unité de gynécologie obstétrique autorisée en application de l’article L. 6122‑1 du même code transfère les biens mobiliers et immobiliers ainsi que les actifs de l’unité concernée à la caisse nationale d’assurance maladie.