Profession d'infirmier

La commission des affaires sociales a rétablit les consultations qui avaient été supprimées par la proposition de loi initiale sur le décret en conseil d'Etat prévoyant les domaines d'activités, conditions et règles de la pratique avancée. La commission a estimé que des interlocuteurs tels que la Haute autorité de santé, les ordres professionnels et les représentants des professionnels concernés ne pouvaient pas être contournés sur des questions aussi importantes.

La rapporteure partage ce point de vue. Il est néanmoins important que les procédures prévues pour déterminer et faire évoluer ces règles ne soient pas trop rigides et lourdes. Pour garantir une certaine efficacité et éviter que certaines organisations ne puissent bloquer toute la procédure en tardant à rendre leur avis, le présent amendement propose de prévoir un délai maximum de 3 mois, au terme duquel l'avis est réputé favorable.

Ce délai de 3 ans est raisonnable; il laisse amplement le temps aux organisations de prendre connaissance des textes qui leur sont soumis et de les expertiser.

Après l’alinéa 8, insérer les deux alinéas suivants :

« c) bis Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les avis mentionnés au présent I sont réputés émis en l’absence de réponse dans un délai de trois mois. » ; »

Amendement de coordination juridique.

Compléter cet article par l'alinéa suivant :

« II. – Au deuxième alinéa du VII de l’article L. 162‑16 du code de la sécurité sociale, les mots « du sixième alinéa » sont supprimés. »

Amendement rédactionnel.

À la première phrase de l’alinéa 7, substituer aux mots :

« son exercice professionnel »,

les mots :

« l’exercice de sa profession ».

Amendement rédactionnel.

I. – À l’alinéa 10, substituer à la première occurrence des mots :

« de la personne »,

les mots :

« du patient ».

II. – En conséquence, procéder à la même substitution à l'alinéa 11.

Amendement rédactionnel.

À la fin de l’alinéa 10, substituer aux mots :

« du parcours de santé de la personne »

les mots :

« de son parcours de santé ».

Cet amendement vise à interpeller les parlementaires et le gouvernement sur les enjeux d’une incohérence soulevée par cette proposition de loi: l’assistance obligatoire d’un médecin référent pour permettre l’exercice de la pratique avancée en établissement d’accueil du jeune enfant (EAJE). 

Depuis le 1er janvier 2023, la présence obligatoire d’un médecine de crèche dans les EAJE accueillant plus de 20 enfants, ou recommandée pour les EAJE aux capacités inférieures, a été remplacée par la présence obligatoire d’un Référent en Santé et Accueil Inclusif (RSAI) dont la fonction est réglementée à l’article R2324-39 du code de la santé publique. 

Ainsi, la mission de santé des enfants n’est plus assurée par un médecin référent dans nombreux EAJE. Si la PPL consacre l’objectif louable d’extension de la pratique avancée vers les EAJE, elle demeure imparfaite car cette condition ne se réalise que très rarement dans le contexte d’absence de médecin référent dans les crèches. 

Ainsi, cet amendement prend en compte cette réalité de terrain et permet l’exercice en pratique avancée en présence d’un RSAI, étant donné que le rôle de celui-ci dans le parcours de santé est encadré, lorsque le RSAI n’est pas médecine, par des protocoles le liant à un médecin de PMI et construit avec les médecins de l’enfant (énéraliste, pédiatre, spécialiste), de sorte que l’absence de médecin référent ne grève en rien la surveillance médicale de l’enfant.

Substituer aux alinéas 6 et 7 les trois alinéas suivants :

« b) Après le 4° , sont insérés des 5° et 6° ainsi rédigés :

« 5° En assistance d’un médecin référent au sein d’un service départemental de l’aide sociale à l’enfance ;

« 6° En établissement d’accueil du jeune enfant. »

La reconnaissance de la consultation infirmière dans le cadre du rôle propre implique d’y associer explicitement la notion d’orientation. En effet, l’orientation des patients est le corollaire implicite de la consultation infirmière, permettant une prise en charge optimale des patients en fonction de leurs besoins et une mobilisation plus efficace des professionnels de santé.

L’intégration explicite de l’orientation aux missions de l’infirmier répond également à un enjeu majeur : la continuité des soins. Trop souvent, les patients se heurtent à des ruptures de prise en charge, faute d’une orientation efficace entre les différents acteurs du système de santé. En donnant à l’infirmier une mission clairement définie d’orientation, on renforce la fluidité des parcours de soins et on limite ces interruptions préjudiciables à la qualité des soins et à l’état de santé des patients.

À l’alinéa 10, substituer aux mots :

« de la personne ainsi qu’à la »

le mot :

« , la ».

Supprimé lors de l'examen en commission, l’alinéa 8 prévoyait la suppression des demandes d’avis actuellement obligatoires pour l’adoption du décret précisant les domaines, conditions et règles de l’exercice en pratique avancée (Académie nationale de médecine, Haute autorité de santé, ordres professionnels, représentants des professions concernées).

Ces demandes d'avis sont particulièrement lourdes dès lors que l'on cherche à modifier un paramètre de la pratique avancée, l'absence de réponse d'un certain nombre d'acteurs pouvant constituer un facteur de blocage. 

C'est pourquoi il apparaît fondamental de rétablir cet alinéa. 

Rétablir le c de l’alinéa 8 dans la rédaction suivante : 

« c) Au sixième alinéa, les mots : « , pris après avis de l’Académie nationale de médecine, de la Haute Autorité de santé, des ordres des professions de santé et des représentants des professionnels de santé concernés, » sont supprimés ; ».

L’article 1er prévoit que la liste des produits de santé et examens complémentaires est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après avis de l’Académie nationale de médecine et de la Haute autorité de santé.  

Il peut apparaître réellement contre-intuitif de demander à l'Académie de médecine de rendre un avis sur une telle liste dès lors qu'elle s'est exprimée publiquement en défaveur des prescriptions sans diagnostic réalisé par un médecin [1]. 

Il faut également souligner que la multiplication des avis obligatoires, par l'absence de réponse d'un certain nombre d'acteurs, peut constituer un facteur de blocage. 

Pour ces raisons, le présent amendement propose de se limiter à l'avis obligatoire de la Haute autorité de santé. 

[1] Communiqué du 15 février 2024. Se passer du diagnostic médical doit rester une exception, Académie de médecine. URL : https://www.academie-medecine.fr/se-passer-du-diagnostic-medical-doit-rester-une-exception/ 

À l’avant-dernière phrase de l’alinéa 7, supprimer les mots :

« l’Académie nationale de médecine et de ».

Ces demandes d'avis sont particulièrement lourdes, l'absence de réponse d'un certain nombre d'acteurs pouvant constituer un facteur de blocage. 

C'est pourquoi cet amendement propose que les avis de l'Académie de médecine et de la Haute autorité de santé soient réputés rendus s'ils ne sont pas transmis au Gouvernement dans un délai de trois mois. 

Compléter l’alinéa 7 par la phrase suivante : 

« Les avis mentionnés au présent alinéa sont réputés émis en l’absence de réponse dans un délai de trois mois. » 

Amendement rédactionnel.

À l’alinéa 16, supprimer les mots :

« infirmières et ». 

Amendement rédactionnel.

À l’alinéa 9, substituer aux mots :

« ainsi qu’ »,

les mots :

« et procéder ».

Amendement rédactionnel.

I. – Au début de l’alinéa 6, après la référence :

« L. 4311‑1 »,

insérer la référence :

« I – ».

II. – En conséquence, au début de l’alinéa 8, insérer la mention :

« II – ».

III. – En conséquence, au début de l’alinéa 14, insérer la mention :

« III – ».

IV. – En conséquence, au début de l’alinéa 15, insérer la mention :

« IV – ».

Cet amendement d’appel vise à engager une réflexion sur l’évolution du droit de retrait des infirmières et infirmiers.

Les agressions à l’encontre des soignants constituent une réalité alarmante, en constante progression. Chaque jour, en moyenne, 65 professionnels de santé sont victimes d’actes de violence, qu’ils soient physiques ou verbaux. Les infirmières et infirmiers, en première ligne, sont particulièrement exposés.

Le droit de retrait des salariés est défini à l’article L. 4131-1 du code du travail. Toutefois, pour les infirmiers, son application présente certaines limitations en raison de la nature même de leur métier, qui les expose à des risques inhérents.

Par ailleurs, les infirmiers sont également soumis à un code de déontologie. L’article R. 4127-48 dispose que « le médecin ne peut pas abandonner ses malades en cas de danger public, sauf sur ordre formel donné par une autorité qualifiée, conformément à la loi ». Cette obligation s’applique, dans une certaine mesure, aux infirmiers, qui doivent veiller à garantir la continuité des soins. Ainsi, un infirmier ne peut exercer son droit de retrait s’il compromet la prise en charge des patients dont il est responsable.

Le droit de retrait doit néanmoins demeurer un droit fondamental, permettant aux infirmiers de se protéger face à des situations de danger grave et imminent. Cependant, son exercice est encadré par des règles strictes, tenant compte des spécificités de leur profession et de leurs obligations déontologiques. La jurisprudence montre que l’appréciation du danger repose sur des critères à la fois objectifs et subjectifs, et que la mise en œuvre de ce droit peut varier selon les circonstances.

Il est donc urgent de redéfinir ce droit de retrait afin de mieux protéger les infirmiers et infirmières.

Le chapitre I^er du titre I^er du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 4311‑30 ainsi rédigé :

« Art. L. 4311‑30. – L’infirmière ou l’infirmier alerte immédiatement l’Agence régionale de santé dont il dépend de toute situation de travail dont il a un motif raisonnable de penser qu’elle présente un danger grave et imminent pour sa vie ou sa santé.

« Il peut se retirer d’une telle situation. »

Amendement rédactionnel.

À l’alinéa 6, substituer aux mots :

« du rôle propre qui lui est dévolu »,

les mots :

« de son rôle propre ».