relative à l'instauration d'un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé

Cet amendement vise à prévoir que la durée du délai d’information du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) territorialement compétent en cas de non-respect des ratios prévus par la présente proposition de loi peut être modulée en fonction de l’écart constaté entre ces ratios et la situation de l’unité de soins concernée.

En effet, en l’état actuel du texte, cette information doit être transmise au bout de 3 jours, sans distinction entre une unité de soins qui serait déficitaire d’un unique professionnel de santé ou de plusieurs.

L’impact sur la qualité des soins et la sécurité des patients n’étant manifestement pas le même en fonction des écarts, il pourrait ainsi être opportun de tenir compte de ces derniers afin d’envisager un délai d’information plus rapide en cas de déficit important, et moins rapide en cas de déficit peu important.

À l’alinéa 8, substituer aux mots :

« supérieure à trois jours »

les mots :

« déterminée par décret en fonction de l’écart constaté ».

Cet amendement vise à reporter la date actuellement prévue par la présente proposition de loi concernant l’application effective de ces ratios de soignants pour chaque spécialité et type d’activité de soin hospitalier. 

D'une part, ce texte étant examiné par l'Assemblée le 23 janvier 2025, la date du 31 décembre 2024 doit en effet être modifiée afin d'assurer la cohérence et la sincérité du texte. D'autre part, eu égard à l’ampleur de la mission ainsi confiée à la HAS, ainsi qu’aux conséquences pour les établissements, il est nécessaire de prévoir un délai suffisant entre la promulgation de la loi. 

Il est donc proposé que :
- La date d’établissement des ratios pour la HAS soit reportée du 31 décembre 2024 au 31 décembre 2027.
- L’entrée en vigueur des ratios soit fixée au 1er janvier 2029.

I. – À la fin de l’alinéa 10, substituer à l’année :

« 2024 »

l’année : 

« 2027 »

II. – En conséquence, à la fin de l’alinéa 11, substituer à l’année :

« 2027 »

l’année :

« 2029 ».

Amendement de repli.

Cet amendement vise à affiner le périmètre d’application des ratios prévus par l’article unique de la proposition de loi.

En effet, le terme « soignants » actuellement employé dans le texte n’est pas suffisamment précis en droit afin de permettre la parfaite intelligibilité - et donc la bonne application - de la loi qui résulterait de sa promulgation.

Aussi, il est proposé de substituer à ce terme vague une référence directe à chacune des catégories de professionnels composant les équipes soignantes, rédaction davantage en harmonie avec les notions juridiques ayant cours dans le code de la santé publique. 

I. – À l’alinéa 2, substituer aux mots :

« de soignants »

les mots :

« pour chaque catégorie de professionnels composant l'équipe soignante ».

II. – En conséquence, à l’alinéa 5, substituer aux mots :

« de soignants »

les mots :

« pour chaque catégorie de professionnels composant l'équipe soignante ».

Amendement de repli.

Cet amendement a pour objet de relever à 7 jours le délai au terme duquel le chef d'établissement est tenu d'informer le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) territorialement compétent en cas de non-respect des ratios que propose de créer la présente proposition de loi.

En effet, le délai de 3 jours actuellement fixé par le texte semble particulièrement court au regard de la situation notoire de l'hôpital public, a fortiori lorsque l'on considère que la proposition de loi ne distingue pas entre différents seuils d'atteinte aux ratios, conduisant ainsi à un dispositif d'information aux ARS identique selon qu'une unité de soins est en déficit d'un seul professionnel ou de plusieurs.

À l’alinéa 8, substituer au mot :

« trois »

le mot :

« sept ».

Dans la mesure où la présente proposition de loi n’est accompagnée d’aucune étude d’impact, cet amendement propose, avant sa mise en oeuvre, la remise d’un rapport au Parlement permettant d’évaluer la faisabilité de la mise en place des ratios minimaux de soignants, ainsi que leur impact sur les finances publiques.

À titre indicatif, les fédérations hospitalières indiquent en effet que sa mise en oeuvre coûterait entre 7 et 8 milliards d’euros - soit l’équivalent de 6 à 7 points d’ONDAM - et que sa réalisation dans les délais prévus par le texte semble difficilement atteignable au regard des besoins de formations et des capacités existantes des établissements de santé.

Compléter l’alinéa 11 par les mots :

« après remise d’un rapport au Parlement évaluant, d’une part, les besoins de formation au regard des capacités existantes, du nombre de professionnels formés disponibles sur le marché du travail et des ratios envisagés et, d’autre part, l’impact de la mise en œuvre de ces ratios sur les finances publiques ».

Cet amendement vise à affiner le périmètre d’application des ratios prévus par l’article unique de la proposition de loi.

En effet, le terme « soignants » actuellement employé dans le texte n'est pas suffisamment précis en droit afin de permettre la parfaite intelligibilité - et donc la bonne application - de la loi qui résulterait de sa promulgation.

Aussi, il est proposé de substituer à ce terme vague une référence directe aux infirmiers diplômés d'état (IDE) et aux aides-soignants hospitaliers (ASH), personnels dont l'affectation en nombre suffisant constitue un prérequis indispensable à la bonne organisation des services hospitaliers.

I. – À l’alinéa 2, substituer aux mots : 

« de soignants » 

les mots :

« d’infirmiers diplômés d’État et d’aides-soignants ».

II. – En conséquence, à l’alinéa 5, substituer aux mots : 

« de soignants » 

les mots :

« d’infirmiers diplômés d’État et d’aides-soignants ».

Cet amendement a pour objet de circonscrire le périmètre de la proposition de loi aux activités du champ « médecine, chirurgie, obstétrique » (MCO).

En effet, il apparait opportun de limiter dans un premier temps le périmètre d’application du texte au champ MCO afin d’exclure les unités de soins psychiatriques ainsi que les urgences, pour lesquels la détermination de ratios fiables et réalistes semble complexe.

I. – À l’alinéa 2, substituer aux mots :

« chaque type d’activité de soins hospitaliers et en tenant compte de la charge des soins associée, un ratio minimal de soignants, par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires, »

les mots :

« les activités aiguës de courte durée réalisées dans les établissements de santé, en hospitalisation ou en consultations externes, un ratio minimal pour chaque catégorie de professionnels composant l’équipe soignante ».

II. – En conséquence, à la fin de l’alinéa 5, substituer aux mots :

« type d’activité de soin hospitalier, un ratio minimal de soignants par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires »

les mots :

« pour les activités aiguës de courte durée réalisées dans les établissements de santé, en hospitalisation ou en consultations externes un ratio minimal pour chaque catégorie de professionnels composant l’équipe soignante »

Au-delà de la fixation d’un ratio, il apparaît essentiel de pouvoir obtenir des remontées de terrain sur le ratio effectivement pratiqué par les établissements.

L’article L. 1112‑3 du Code de la santé publique prévoit déjà certaines remontées d’information concernant la qualité de la prise en charge des patients. En effet, le conseil de surveillance des établissements publics de santé délibère au moins une fois par an sur la politique de l’établissement en matière de droits des usagers et de qualité de l’accueil et de la prise en charge, sur la base d’un rapport présenté par la commission des usagers. Ce rapport, ainsi que les conclusions du débat, est transmis à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie et à l’agence régionale de santé, qui est chargée d’élaborer une synthèse de l’ensemble de ces documents.

Le présent amendement propose que ce rapport inclue également un bilan sur le ratio effectivement pratiqué par l’établissement, ainsi que sur le respect du ratio fixé par décret.

À la première phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 1112‑3 de code de la santé publique, après le mot : « charge », sont insérés les mots : « notamment s’agissant du respect du ratio minimal de soignants par patient prévu à l’article L. 6124‑2 ».

Cet amendement a pour objectif de permettre une évaluation préalable de l’impact d’un ratio minimal de soignants par patient avant son application généralisée sur tout le territoire. L’expérimentation proposée vise à anticiper les conséquences potentielles de ce ratio, qu’elles concernent la qualité de la prise en charge des patients, l’organisation des services hospitaliers ou encore les coûts de gestion pour les établissements de santé.

En procédant à cette expérimentation, les agences régionales de santé (ARS) et la Haute Autorité de santé (HAS) disposeront des données nécessaires pour analyser les effets concrets de ce dispositif dans des contextes variés. Ce cadre permettra également de repérer les éventuelles difficultés rencontrées et d’ajuster les modalités d’application afin d’en garantir l’efficacité et la faisabilité.

À l’issue de l’expérimentation et de son évaluation, les dispositions relatives à l’application du ratio prévu par la présente loi pourront entrer en vigueur. Cette démarche progressive garantit que le décret d’application sera plus efficace et adapté aux besoins des établissements et des professionnels de santé.

Ce dispositif expérimental s’inscrit dans une logique de concertation et de pragmatisme, assurant que la mise en œuvre du ratio repose sur une base solide d’enseignements et d’ajustements issus du terrain.

Rédiger ainsi l’alinéa 11 : 

« B. – Le I bis entre en vigueur après une expérimentation d’une durée de deux ans visant à évaluer les effets du ratio prévu aux I et I bis sur la qualité de prise en charge et la sécurité des soins, dont les modalités sont définies par décret. Cette expérimentation est mise en œuvre par une ou plusieurs agences régionales de santé, telles que mentionnées aux articles L. 1431‑1 et L. 1431‑2 du code de la santé publique. Les agences régionales de santé sélectionnées pour l’expérimentation veillent à la diffusion et au respect, par les établissements concernés, des ratios établis par la Haute Autorité de santé conformément au I de la présente loi.

« Au plus tard six mois avant le terme de l’expérimentation, les agences régionales de santé sélectionnée pour l’expérimentation dressent le bilan de l’expérimentation dans un rapport. Ce rapport précise le nombre de soignants par patients effectifs avant l’instauration du ratio, évalue les effets du ratio sur l’organisation des soins, et présente l’évolution du ratio effectivement appliqué par l’établissement ainsi que les cas où le ratio n’a pas pu être respecté.

« Au plus tard trois mois avant le terme de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de l’expérimentation afin de déterminer les conditions appropriées pour sa généralisation. Ce rapport évalue le coût budgétaire induit par l’application du ratio et ainsi que son effet sur la qualité de prise en charge et la sécurité des soins. »

Dans un souci de cohérence et d’efficacité, il est proposé d’intégrer les ratios relatifs aux établissements de santé dans la partie du code de la santé publique consacrée à l’évaluation de l’activité des établissements, en complétant l’article L. 6113-1. Cet article prévoit déjà que « les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de disposer des moyens adéquats et de procéder à l'évaluation de leur activité ». Cette modification vise à renforcer leur capacité à dispenser des soins de qualité.

Cependant, plutôt que de se limiter à faire référence à la charge de soins liée à l’activité, comme le propose le texte initial, il apparaît nécessaire de prendre en compte les contraintes actuelles liées à la pénurie de professionnels de santé et aux places disponibles en formation. Cet amendement propose donc de définir un calendrier de mise en œuvre et d’insister sur l’importance d’associer la formation à la mise en place des ratios.

L’exemple allemand illustre parfaitement les risques d’une application stricte des ratios sans accompagnement adéquat. Une étude officielle réalisée en 2024 par la Deutsche Krankenhausgesellschaft et le GKV-Spitzenverband met en lumière des effets contre-productifs :

- 61,9 % des hôpitaux interrogés ont fermé des lits en raison de la réglementation.

- 64,1 % estiment que l’effort lié à la mise en œuvre est élevé ou très élevé.

- 80,4 % des soignants déclarent que la réglementation n’a pas réduit la charge de travail.

Ces résultats montrent que l’application des ratios, sans prise en compte des besoins en formation ni des capacités disponibles, peut non seulement être inefficace mais aussi dégrader la qualité des soins. C’est pourquoi, comme le propose les représentants des fédérations de réseaux hospitaliers, cet amendement vise à garantir que la mise en œuvre des ratios soit accompagnée de mesures concrètes en matière de formation et d’ajustement des effectifs.

I. – Après l’alinéa 2, insérer les trois alinéas suivants :

« L’article L. 6113‑1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Afin d’améliorer la qualité au sein des établissements de santé, ces moyens peuvent correspondre, pour certaines activités de soins, à un ratio minimal de soignants par lits ouverts ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires.

« Ce ratio est établi par décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, pour une période maximale de 5 ans. Il tient compte de la charge en soins liée à l’activité et peut distinguer les besoins spécifiques à la spécialisation et à la taille de l’établissement. Le décret précise le calendrier de mise en œuvre de ces ratios au regard des capacités de formation des professionnels de santé et du nombre de professionnels formés disponibles sur le marché du travail. »

II. – En conséquence, supprimer les alinéas 4 à 8.

Cet amendement vise à faire évoluer le dispositif de l’article unique de la proposition de loi afin de substituer à la détermination de ratios de professionnels de santé par la Haute Autorité de Santé (HAS) - au niveau national - une détermination de ces mêmes ratios par les pôles d’activité définis à l’article L. 6146‑1 du code de la santé publique.

En effet, le dispositif prévu par la rédaction actuelle de la présente proposition de loi risque de provoquer de lourdes difficultés opérationnelles importantes pour la HAS, laquelle devra élaborer un référentiel particulièrement dense et précis spécialité par spécialité, activité par activité, tout en tenant compte du nombre de lit ouvert et du nombre de passage en ce qui concerne les activités ambulatoires.

À l’inverse, tout en conservant l’esprit du texte, le présent amendement propose un mode de fonctionnement plus fluide et plus proche des réalités du terrain en confiant aux pôles d’activités le soin de déterminer eux-mêmes, en leur sein, des ratios permettant de garantir la qualité et la sécurité des soins.

Cette proposition s’inscrit par ailleurs dans le prolongement de l’ensemble des mesures prises par la précédente majorité et les gouvernements qu’elle a soutenus afin de diminuer le caractère centralisé de l’organisation de l’hôpital public, souvent synonyme de lourdeurs administratives parfois « déconnectées » de la réalité de celles et ceux qui y travaillent.

I. – Supprimer les alinéas 1 et 2.

II. – En conséquence, à la fin de l’alinéa 5, substituer aux mots :

« , pour chaque spécialité et type d’activité de soin hospitalier, un ratio minimal de soignants par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires »

les mots :

« par pôles d’activité mentionnés à l’article L. 6146‑1 un ratio minimal pour chaque catégorie de professionnels composant l’équipe soignante, par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires. Il tient compte des besoins spécifiques à la spécialisation et de la taille de l’établissement. » ;

III. – En conséquence, supprimer l’alinéa 6.

IV. – En conséquence, après l’alinéa 8, insérer les trois alinéas suivants :

« I ter. – Après l’article L. 6146‑1‑2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6146‑1‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 6146‑1‑3. – Les pôles d’activités mentionnés à l’article L. 6146‑1 sont chargés d’établir un ratio minimal pour chaque catégorie de professionnels composant l’équipe soignante, par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires, de nature à garantir la qualité et la sécurité des soins en leur sein.

« Ces ratios sont communiqués au directeur général de l’agence régionale de santé territorialement compétente. »