relative à l'instauration d'un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé

Cet amendement vise à affiner le périmètre d’application des ratios prévus par l’article unique de la proposition de loi.

En effet, le terme « soignants » actuellement employé dans le texte n'est pas suffisamment précis en droit afin de permettre la parfaite intelligibilité - et donc la bonne application - de la loi qui résulterait de sa promulgation.

Aussi, il est proposé de substituer à ce terme vague une référence directe aux infirmiers diplômés d'état (IDE) et aux aides-soignants hospitaliers (ASH), personnels dont l'affectation en nombre suffisant constitue un prérequis indispensable à la bonne organisation des services hospitaliers.

I. – À l’alinéa 2, substituer aux mots : 

« de soignants » 

les mots :

« d’infirmiers diplômés d’État et d’aides-soignants ».

II. – En conséquence, à l’alinéa 5, substituer aux mots : 

« de soignants » 

les mots :

« d’infirmiers diplômés d’État et d’aides-soignants ».

Cet amendement vise à faire évoluer le dispositif de l’article unique de la proposition de loi afin de substituer à la détermination de ratios de professionnels de santé par la Haute Autorité de Santé (HAS) - au niveau national - une détermination de ces mêmes ratios par les pôles d’activité définis à l’article L. 6146‑1 du code de la santé publique.

En effet, le dispositif prévu par la rédaction actuelle de la présente proposition de loi risque de provoquer de lourdes difficultés opérationnelles importantes pour la HAS, laquelle devra élaborer un référentiel particulièrement dense et précis spécialité par spécialité, activité par activité, tout en tenant compte du nombre de lit ouvert et du nombre de passage en ce qui concerne les activités ambulatoires.

À l’inverse, tout en conservant l’esprit du texte, le présent amendement propose un mode de fonctionnement plus fluide et plus proche des réalités du terrain en confiant aux pôles d’activités le soin de déterminer eux-mêmes, en leur sein, des ratios permettant de garantir la qualité et la sécurité des soins.

Cette proposition s’inscrit par ailleurs dans le prolongement de l’ensemble des mesures prises par la précédente majorité et les gouvernements qu’elle a soutenus afin de diminuer le caractère centralisé de l’organisation de l’hôpital public, souvent synonyme de lourdeurs administratives parfois « déconnectées » de la réalité de celles et ceux qui y travaillent.

I. – Supprimer les alinéas 1 et 2.

II. – En conséquence, à la fin de l’alinéa 5, substituer aux mots :

« , pour chaque spécialité et type d’activité de soin hospitalier, un ratio minimal de soignants par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires »

les mots :

« par pôles d’activité mentionnés à l’article L. 6146‑1 un ratio minimal pour chaque catégorie de professionnels composant l’équipe soignante, par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires. Il tient compte des besoins spécifiques à la spécialisation et de la taille de l’établissement. » ;

III. – En conséquence, supprimer l’alinéa 6.

IV. – En conséquence, après l’alinéa 8, insérer les trois alinéas suivants :

« I ter. – Après l’article L. 6146‑1‑2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6146‑1‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 6146‑1‑3. – Les pôles d’activités mentionnés à l’article L. 6146‑1 sont chargés d’établir un ratio minimal pour chaque catégorie de professionnels composant l’équipe soignante, par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires, de nature à garantir la qualité et la sécurité des soins en leur sein.

« Ces ratios sont communiqués au directeur général de l’agence régionale de santé territorialement compétente. »

Dans la mesure où la présente proposition de loi n’est accompagnée d’aucune étude d’impact, cet amendement propose, avant sa mise en oeuvre, la remise d’un rapport au Parlement permettant d’évaluer la faisabilité de la mise en place des ratios minimaux de soignants, ainsi que leur impact sur les finances publiques.

À titre indicatif, les fédérations hospitalières indiquent en effet que sa mise en oeuvre coûterait entre 7 et 8 milliards d’euros - soit l’équivalent de 6 à 7 points d’ONDAM - et que sa réalisation dans les délais prévus par le texte semble difficilement atteignable au regard des besoins de formations et des capacités existantes des établissements de santé.

Compléter l’alinéa 11 par les mots :

« après remise d’un rapport au Parlement évaluant, d’une part, les besoins de formation au regard des capacités existantes, du nombre de professionnels formés disponibles sur le marché du travail et des ratios envisagés et, d’autre part, l’impact de la mise en œuvre de ces ratios sur les finances publiques ».

La présente proposition de loi prévoit l’approbation de l’organisation des soins par la commission médicale d’établissement (CME) et la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT). Or, ces deux instances ne disposent pas de compétences d’approbation, mais seulement d’une compétence consultative.

Cet amendement vise donc à s’inscrire dans les compétences réellement dévolues à la CME et à la CSIRMT côté établissements publics de santé

Il est donc proposé de leur attribuer une nouvelle compétence en termes de consultation obligatoire, et de modifier ainsi les deux articles où sont listées leurs champs d’intervention.

Il est également proposé de consulter les comités sociaux d’établissement (CSE) pour sur cette question en plus des CME et des CSIRMT.

I. – À l’alinéa 7, substituer au mot : 

« approbation aux commissions médicales » 

les mots :

« consultation à la commission mentionnée à l’article L. 6144‑1, la commission mentionnée à l’article L. 6161‑2‑1, ou la conférence mentionnée à l’article L. 6161‑2 lorsqu’elles en disposent ».

II. – En conséquence, compléter le même alinéa par les mots :

« des comités sociaux d’établissements ».

Cet amendement vise à prévoir que la durée du délai d’information du directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) territorialement compétent en cas de non-respect des ratios prévus par la présente proposition de loi peut être modulée en fonction de l’écart constaté entre ces ratios et la situation de l’unité de soins concernée.

En effet, en l’état actuel du texte, cette information doit être transmise au bout de 3 jours, sans distinction entre une unité de soins qui serait déficitaire d’un unique professionnel de santé ou de plusieurs.

L’impact sur la qualité des soins et la sécurité des patients n’étant manifestement pas le même en fonction des écarts, il pourrait ainsi être opportun de tenir compte de ces derniers afin d’envisager un délai d’information plus rapide en cas de déficit important, et moins rapide en cas de déficit peu important.

À l’alinéa 8, substituer aux mots :

« supérieure à trois jours »

les mots :

« déterminée par décret en fonction de l’écart constaté ».

Cet amendement vise à mettre en place des fourchettes concernant les ratios au sein des établissements de santé.

En effet, une cible unique ne paraît pas cohérente avec l’autonomie d’organisation des services. Une borne haute et une borne basse pour les ratios permettraient, tout en répondant à l’objectif de la loi, de donner une marge locale aux services et aux établissements pour s’organiser.

Il est donc proposé de ne pas déterminer une cible unique, mais une fourchette.

I. – Compléter l’alinéa 2 par la phrase suivante :

« Ce ratio est exprimé sous forme de fourchette. »

II. – En conséquence, compléter l’alinéa 5 par la phrase suivante :

« Ce ratio est exprimé sous forme de fourchette. »

Cet amendement vise à reporter la date actuellement prévue par la présente proposition de loi concernant l’application effective de ces ratios de soignants pour chaque spécialité et type d’activité de soin hospitalier. 

D'une part, ce texte étant examiné par l'Assemblée le 23 janvier 2025, la date du 31 décembre 2024 doit en effet être modifiée afin d'assurer la cohérence et la sincérité du texte. D'autre part, eu égard à l’ampleur de la mission ainsi confiée à la HAS, ainsi qu’aux conséquences pour les établissements, il est nécessaire de prévoir un délai suffisant entre la promulgation de la loi. 

Il est donc proposé que :
- La date d’établissement des ratios pour la HAS soit reportée du 31 décembre 2024 au 31 décembre 2027.
- L’entrée en vigueur des ratios soit fixée au 1er janvier 2029.

I. – À la fin de l’alinéa 10, substituer à l’année :

« 2024 »

l’année : 

« 2027 »

II. – En conséquence, à la fin de l’alinéa 11, substituer à l’année :

« 2027 »

l’année :

« 2029 ».

Cet amendement vise à appliquer les mêmes obligations aux différents établissements de santé, sans distinction de leur statut.

En effet, les enjeux d’attractivité des métiers et de qualité de la prise en charge concernent l’ensemble des établissements de santé.

Il est donc proposé de ne plus viser seulement les établissements assurant le service public hospitalier.

I. – À l’alinéa 7, substituer aux mots : 

« assurant le service public hospitalier au sens du chapitre II du présent titre »

les mots :

« de santé tels que mentionnés à l’article L. 6111‑1 ».

II. – En conséquence, à l’alinéa 8, procéder à la même substitution.

II. – Compléter cet article par l’alinéa suivant :

« II. – La perte de recettes pour l’État est compensée à due concurrence par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre I^er du livre III du code des impositions sur les biens et services. »

Amendement de repli.

Cet amendement vise à affiner le périmètre d’application des ratios prévus par l’article unique de la proposition de loi.

En effet, le terme « soignants » actuellement employé dans le texte n’est pas suffisamment précis en droit afin de permettre la parfaite intelligibilité - et donc la bonne application - de la loi qui résulterait de sa promulgation.

Aussi, il est proposé de substituer à ce terme vague une référence directe à chacune des catégories de professionnels composant les équipes soignantes, rédaction davantage en harmonie avec les notions juridiques ayant cours dans le code de la santé publique. 

I. – À l’alinéa 2, substituer aux mots :

« de soignants »

les mots :

« pour chaque catégorie de professionnels composant l'équipe soignante ».

II. – En conséquence, à l’alinéa 5, substituer aux mots :

« de soignants »

les mots :

« pour chaque catégorie de professionnels composant l'équipe soignante ».

Amendement de repli.

Cet amendement a pour objet de relever à 7 jours le délai au terme duquel le chef d'établissement est tenu d'informer le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) territorialement compétent en cas de non-respect des ratios que propose de créer la présente proposition de loi.

En effet, le délai de 3 jours actuellement fixé par le texte semble particulièrement court au regard de la situation notoire de l'hôpital public, a fortiori lorsque l'on considère que la proposition de loi ne distingue pas entre différents seuils d'atteinte aux ratios, conduisant ainsi à un dispositif d'information aux ARS identique selon qu'une unité de soins est en déficit d'un seul professionnel ou de plusieurs.

À l’alinéa 8, substituer au mot :

« trois »

le mot :

« sept ».

L’application immédiate et uniforme des ratios de soignants risque de produire des effets contre- productifs dans les zones où les ressources humaines sont insuffisantes. Cet amendement propose une évaluation préalable par la Haute Autorité de Santé pour anticiper les difficultés dans les régions les plus touchées par les pénuries de personnel. Cette démarche permettrait de garantir une mise en œuvre progressive et adaptée, en assurant que les mesures prises n’entraînent pas une détérioration temporaire de la qualité des soins. En parallèle, des plans de recrutement spécifiques pourront être déployés pour pallier les déficits constatés, répondant ainsi aux besoins locaux tout en respectant les objectifs fixés par la loi.

Compléter cet article par l’alinéa suivant : 

« V. – Avant la mise en application des ratios fixés au I bis, une évaluation est réalisée par la Haute Autorité de Santé pour identifier les zones où leur application risque de nuire à la qualité des soins en raison d’un manque structurel de soignants. Des ajustements temporaires peuvent être prévus dans ces zones, accompagnés de plans de recrutement ciblés. »

Cet amendement a pour objet de circonscrire le périmètre de la proposition de loi aux activités du champ « médecine, chirurgie, obstétrique » (MCO).

En effet, il apparait opportun de limiter dans un premier temps le périmètre d’application du texte au champ MCO afin d’exclure les unités de soins psychiatriques ainsi que les urgences, pour lesquels la détermination de ratios fiables et réalistes semble complexe.

I. – À l’alinéa 2, substituer aux mots :

« chaque type d’activité de soins hospitaliers et en tenant compte de la charge des soins associée, un ratio minimal de soignants, par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires, »

les mots :

« les activités aiguës de courte durée réalisées dans les établissements de santé, en hospitalisation ou en consultations externes, un ratio minimal pour chaque catégorie de professionnels composant l’équipe soignante ».

II. – En conséquence, à la fin de l’alinéa 5, substituer aux mots :

« type d’activité de soin hospitalier, un ratio minimal de soignants par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires »

les mots :

« pour les activités aiguës de courte durée réalisées dans les établissements de santé, en hospitalisation ou en consultations externes un ratio minimal pour chaque catégorie de professionnels composant l’équipe soignante »

Au-delà de la fixation d’un ratio, il apparaît essentiel de pouvoir obtenir des remontées de terrain sur le ratio effectivement pratiqué par les établissements.

L’article L. 1112‑3 du Code de la santé publique prévoit déjà certaines remontées d’information concernant la qualité de la prise en charge des patients. En effet, le conseil de surveillance des établissements publics de santé délibère au moins une fois par an sur la politique de l’établissement en matière de droits des usagers et de qualité de l’accueil et de la prise en charge, sur la base d’un rapport présenté par la commission des usagers. Ce rapport, ainsi que les conclusions du débat, est transmis à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie et à l’agence régionale de santé, qui est chargée d’élaborer une synthèse de l’ensemble de ces documents.

Le présent amendement propose que ce rapport inclue également un bilan sur le ratio effectivement pratiqué par l’établissement, ainsi que sur le respect du ratio fixé par décret.

À la première phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 1112‑3 de code de la santé publique, après le mot : « charge », sont insérés les mots : « notamment s’agissant du respect du ratio minimal de soignants par patient prévu à l’article L. 6124‑2 ».

Cet amendement a pour objectif de permettre une évaluation préalable de l’impact d’un ratio minimal de soignants par patient avant son application généralisée sur tout le territoire. L’expérimentation proposée vise à anticiper les conséquences potentielles de ce ratio, qu’elles concernent la qualité de la prise en charge des patients, l’organisation des services hospitaliers ou encore les coûts de gestion pour les établissements de santé.

En procédant à cette expérimentation, les agences régionales de santé (ARS) et la Haute Autorité de santé (HAS) disposeront des données nécessaires pour analyser les effets concrets de ce dispositif dans des contextes variés. Ce cadre permettra également de repérer les éventuelles difficultés rencontrées et d’ajuster les modalités d’application afin d’en garantir l’efficacité et la faisabilité.

À l’issue de l’expérimentation et de son évaluation, les dispositions relatives à l’application du ratio prévu par la présente loi pourront entrer en vigueur. Cette démarche progressive garantit que le décret d’application sera plus efficace et adapté aux besoins des établissements et des professionnels de santé.

Ce dispositif expérimental s’inscrit dans une logique de concertation et de pragmatisme, assurant que la mise en œuvre du ratio repose sur une base solide d’enseignements et d’ajustements issus du terrain.

Rédiger ainsi l’alinéa 11 : 

« B. – Le I bis entre en vigueur après une expérimentation d’une durée de deux ans visant à évaluer les effets du ratio prévu aux I et I bis sur la qualité de prise en charge et la sécurité des soins, dont les modalités sont définies par décret. Cette expérimentation est mise en œuvre par une ou plusieurs agences régionales de santé, telles que mentionnées aux articles L. 1431‑1 et L. 1431‑2 du code de la santé publique. Les agences régionales de santé sélectionnées pour l’expérimentation veillent à la diffusion et au respect, par les établissements concernés, des ratios établis par la Haute Autorité de santé conformément au I de la présente loi.

« Au plus tard six mois avant le terme de l’expérimentation, les agences régionales de santé sélectionnée pour l’expérimentation dressent le bilan de l’expérimentation dans un rapport. Ce rapport précise le nombre de soignants par patients effectifs avant l’instauration du ratio, évalue les effets du ratio sur l’organisation des soins, et présente l’évolution du ratio effectivement appliqué par l’établissement ainsi que les cas où le ratio n’a pas pu être respecté.

« Au plus tard trois mois avant le terme de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de l’expérimentation afin de déterminer les conditions appropriées pour sa généralisation. Ce rapport évalue le coût budgétaire induit par l’application du ratio et ainsi que son effet sur la qualité de prise en charge et la sécurité des soins. »

Dans un souci de cohérence et d’efficacité, il est proposé d’intégrer les ratios relatifs aux établissements de santé dans la partie du code de la santé publique consacrée à l’évaluation de l’activité des établissements, en complétant l’article L. 6113-1. Cet article prévoit déjà que « les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de disposer des moyens adéquats et de procéder à l'évaluation de leur activité ». Cette modification vise à renforcer leur capacité à dispenser des soins de qualité.

Cependant, plutôt que de se limiter à faire référence à la charge de soins liée à l’activité, comme le propose le texte initial, il apparaît nécessaire de prendre en compte les contraintes actuelles liées à la pénurie de professionnels de santé et aux places disponibles en formation. Cet amendement propose donc de définir un calendrier de mise en œuvre et d’insister sur l’importance d’associer la formation à la mise en place des ratios.

L’exemple allemand illustre parfaitement les risques d’une application stricte des ratios sans accompagnement adéquat. Une étude officielle réalisée en 2024 par la Deutsche Krankenhausgesellschaft et le GKV-Spitzenverband met en lumière des effets contre-productifs :

- 61,9 % des hôpitaux interrogés ont fermé des lits en raison de la réglementation.

- 64,1 % estiment que l’effort lié à la mise en œuvre est élevé ou très élevé.

- 80,4 % des soignants déclarent que la réglementation n’a pas réduit la charge de travail.

Ces résultats montrent que l’application des ratios, sans prise en compte des besoins en formation ni des capacités disponibles, peut non seulement être inefficace mais aussi dégrader la qualité des soins. C’est pourquoi, comme le propose les représentants des fédérations de réseaux hospitaliers, cet amendement vise à garantir que la mise en œuvre des ratios soit accompagnée de mesures concrètes en matière de formation et d’ajustement des effectifs.

I. – Après l’alinéa 2, insérer les trois alinéas suivants :

« L’article L. 6113‑1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Afin d’améliorer la qualité au sein des établissements de santé, ces moyens peuvent correspondre, pour certaines activités de soins, à un ratio minimal de soignants par lits ouverts ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires.

« Ce ratio est établi par décret, pris après avis de la Haute Autorité de santé, pour une période maximale de 5 ans. Il tient compte de la charge en soins liée à l’activité et peut distinguer les besoins spécifiques à la spécialisation et à la taille de l’établissement. Le décret précise le calendrier de mise en œuvre de ces ratios au regard des capacités de formation des professionnels de santé et du nombre de professionnels formés disponibles sur le marché du travail. »

II. – En conséquence, supprimer les alinéas 4 à 8.

La crise sanitaire récente et les multiples tensions que subit régulièrement le système de santé français mettent en lumière la nécessité de renforcer la capacité des établissements de santé à s’adapter aux variations de leur charge de travail. Le dispositif législatif actuel, en encadrant le ratio minimal entre les personnels soignants et les patients, constitue une avancée notable pour garantir la qualité des soins et la sécurité des patients. Toutefois, il reste insuffisamment adapté aux variations soudaines et imprévues de l’activité.

Les périodes de surcroît d’activité, qu’elles soient liées à des crises sanitaires majeures, à des épidémies saisonnières ou à des afflux imprévus de patients, mettent à rude épreuve les établissements de santé. Ces situations, qui ne relèvent pas du fonctionnement courant mais sont pourtant fréquentes, nécessitent des ajustements rapides en termes de ressources humaines et matérielles. Or, l’absence de prise en compte explicite de ces périodes dans le calcul des ratios peut conduire à une inadaptation structurelle des moyens déployés.

Cet amendement vise à intégrer la notion de surcroît d’activité dans l’élaboration des ratios prévus par décret, une prise en compte des flux imprévus dans les ratios minimum autorisera une mobilisation accrue des personnels soignants et facilitera l’ouverture temporaire de lits ou de services additionnels. Cet ajout permettra de renforcer la résilience de notre système de santé tout en garantissant une prise en charge de qualité pour l’ensemble des patients, y compris dans des contextes exceptionnels.

À la seconde phrase de l’alinéa 6, après le mot :

« activité », 

insérer les mots :

« au surcroît d’activité, notamment lors de crises sanitaires, crises épidémiques saisonnières et des flux imprévus de patients. »

La santé publique repose sur une organisation efficiente des soins hospitaliers, où les ratios d’encadrement définis à l’article L. 6124-3 du code de la santé publique constituent des seuils essentiels pour garantir la qualité et la sécurité des soins. Ces ratios, qui établissent le nombre minimum de professionnels nécessaires en fonction des patients pris en charge, visent à protéger tant les patients que les personnels hospitaliers. Cependant, des manquements à ces exigences peuvent survenir, entraînant des conséquences graves pour les conditions de travail des soignants et la prise en charge des patients.

La transparence et l'évaluation régulière de la situation dans les établissements assurant le service public hospitalier sont indispensables pour identifier et corriger ces dysfonctionnements. Dans ce contexte, ce rapport annuel permettra de dresser un état des lieux précis des cas de non-respect des ratios, d’assurer un suivi des actions correctives entreprises et de mesurer l'engagement des agences régionales de santé (ARS) pour résoudre ces situations.

En précisant, pour chaque cas identifié, la durée des manquements, les mesures correctives adoptées et les moyens supplémentaires mobilisés, ce rapport constituera un outil de pilotage et de contrôle essentiel pour renforcer la sécurité et la qualité des soins, garantir une répartition équitable des moyens et améliorer la gouvernance hospitalière.

Ce rapport répond à une double exigence de transparence et de responsabilité, indispensable dans un contexte où les tensions sur le système hospitalier n’ont cessé de croître. Il constitue une garantie pour les parlementaires et, au-delà, pour les citoyens, que les normes définies par la loi ne resteront pas lettre morte et que les dérives seront corrigées de manière proactive.

Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi puis chaque année, le Gouvernement remet au Parlement un rapport détaillant l’ensemble des cas de non-respect des ratios définis à l’article L. 6124‑3 du code de la santé publique constatés dans les établissements assurant le service public hospitalier, tels que déclarés en application de l’article L. 6124‑5 du même code.

Ce rapport précise, pour chaque cas identifié :

- la durée pendant laquelle les ratios n’ont pas été respectés ;

- les mesures correctives mises en œuvre pour rétablir les ratios ;

- les moyens supplémentaires mobilisés par les agences régionales de santé pour résoudre ces situations.

Cet amendement vise à assurer que les ratios minimaux de personnels soignants soient établis sur des bases scientifiques solides et validées, tout en impliquant les professionnels de terrain dans leur élaboration, garantissant ainsi leur pertinence et leur applicabilité.

À l’alinéa 2, après le mot :

« soignants »,

insérer les mots :

« déterminé sur la base des données scientifiques validées par la Haute Autorité de santé et élaboré en concertation avec les professionnels de santé concernés ».