Difficultés de mise en place du tiers payant

Confrontés à une désertification médicale parfois majeure sur leur territoire, les acteurs de certaines communes, souvent petites, innovent avec la création de nouvelles structures. Ainsi, le centre de santé du bassin de Tonneins, en Lot-et-Garonne, a été mis en service voilà un peu plus d'un an.

Son fonctionnement répond aux critères suivants.

D'abord, l'accès aux soins pour les patients par une ouverture durant onze heures chaque jour en semaine, et le samedi matin.

Ensuite, des critères de recrutement des médecins permettant à ces derniers de travailler dans les meilleures conditions, de manière à attirer de jeunes professionnels de santé.

Enfin, un équilibre financier fondé sur les retours des actes effectués par les médecins dans le cadre du tiers payant généralisé.

Actuellement, pour des raisons économiques, les centres hospitaliers de taille modeste fonctionnent avec des logiciels de travail ou de gestion qui, en dehors des actes médicaux, ne permettent pas la télétransmission des déclarations de médecins traitants, tels que les arrêts de travail, pour maladie ou accident du travail.

Cela pénalise la prise en charge des rémunérations sur objectifs de santé publique et, donc, pose problème au niveau des sommes devant être perçues. Est également impacté le forfait patientèle médecin traitant.

Pour la télétransmission, le centre de santé ne peut pas se servir d'une carte professionnelle de santé de médecin, car la caisse primaire d'assurance maladie ne peut pas, ou ne veut pas, installer les données d'assurance maladie dans ce centre. Seule une carte professionnelle d'établissement peut être utilisée et celle-ci ne permet pas la télétransmission des déclarations diverses.

De nombreuses prestations ne sont pas ou sont mal remboursées.

Tout cela est très préjudiciable au patient et à l'équilibre financier de ces centres. La mise en place du tiers payant est ainsi condamnée à l'échec, certains centres médicaux à la fermeture, avec, pour effet, l'aggravation de la désertification médicale.

Monsieur le secrétaire d'État, quelles solutions sont envisagées par le Gouvernement pour remédier à ces difficultés rencontrées, par les professionnels sur le terrain, dans la mise en place du tiers payant ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Gabriel Attal, secrétaire d'État auprès du ministre de l'éducation nationale et de la jeunesse. Monsieur le sénateur Moga, Agnès Buzyn ne pouvant être présente, elle m'a demandé de vous répondre.

À l'occasion de la mise en œuvre de la nouvelle mesure « 400 postes de médecins généralistes dans les territoires prioritaires », l'instruction de la direction générale de l'offre de soins en date du 6 février 2019, que vous avez citée, a été publiée. Vous appelez l'attention du Gouvernement sur les difficultés de fonctionnement que peuvent aujourd'hui rencontrer les acteurs de terrain, particulièrement les centres de santé, s'agissant des outils mis en place pour la gestion du tiers payant.

Le ministère est particulièrement attentif aux conditions dans lesquelles le tiers payant se déploie, dans l'objectif qu'il puisse se généraliser dans la pratique des professionnels exerçant en ville.

Ce sujet est suivi, notamment, par un comité de pilotage du tiers payant, qui vient d'ailleurs de se réunir, une nouvelle fois, le 9 juillet dernier.

Que constate-t-on ?

Pour ce qui concerne les centres de santé, les données aujourd'hui disponibles montrent que le tiers payant est pratiqué sur 99,2 % des actes facturés par ces centres.

Le détail est le suivant : pour 42,8 % des actes, il concerne des personnes prises en charge à 100 % par l'assurance maladie ; pour 32,3 %, il est effectué tant sur la part prise en charge par l'assurance maladie que sur la part prise en charge par les complémentaires santé ; pour 24,1 %, il porte uniquement sur la part prise en charge par l'assurance maladie.

Ces chiffres montrent une pratique très développée et performante du tiers payant, même si on peut évidemment aller plus loin, en particulier sur la part complémentaire.

Le comité de pilotage du tiers payant assure un suivi régulier des travaux engagés pour développer et favoriser la pratique du tiers payant intégral au sein des centres de santé, et veiller aux améliorations pouvant être apportées.

La Caisse nationale de l'assurance maladie a travaillé au cours des derniers mois avec les organisations représentant les centres de santé pour améliorer les procédures de facturation et de tiers payant.

Quant aux complémentaires santé, elles déploient de nouveaux services numériques en ligne pour permettre une facturation en tiers payant dématérialisée, fluide et simple d'utilisation.

S'agissant des outils techniques utilisés par les centres de santé, ceux-ci permettent d'ores et déjà d'assurer la production de feuilles de soins électroniques et un paiement rapide, dans un délai moyen qui est aujourd'hui de trois jours.

Pour les autres téléservices, comme l'avis d'arrêt de travail dématérialisé, les outils ne sont pas encore totalement adaptés à la situation spécifique, que vous avez évoquée, des médecins salariés des centres de santé, s'agissant de leur identification et de leur authentification. La CNAM lance actuellement une expérimentation de nouvelles solutions pour pallier ces difficultés et en assurera ensuite le déploiement.

Une attention est également portée au bon fonctionnement du dispositif de rémunération des centres de santé, tel qu'il est prévu par l'accord national de 2015, et aux conditions dans lesquelles les informations nécessaires peuvent être fournies par les centres de santé pour les indicateurs servant au calcul des rémunérations. Ont d'ores et déjà perçu ces rémunérations 84 % des centres, soit 1 362 sur 1 614. Cela montre que le dispositif se développe, mais, comme vous l'avez indiqué, monsieur le sénateur, nous pouvons être plus performants.